Uso de parámetros de interacción corazón-pulmón para predecir la tolerancia hemodinámica a la maniobra de reclutamiento con PEEP individualizada durante la ventilación mecánica invasiva en quirófano
- Autores: Jose Daniel Jimenez Santana
- Directores de la Tesis: Guido Mazzinari (dir. tes.), Francisco Javier Escribá Alepuz (codir. tes.), María Pilar Argente Navarro (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de València ( España ) en 2025
- Idioma: español
- Número de páginas: 180
- Tribunal Calificador de la Tesis: Julián Álvarez Escudero (presid.), Rafael Badenes Quiles (secret.), María José Colomina Soler (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina por la Universitat de València (Estudi General)
- Calificación: Sobresaliente Cum Laude
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: RODERIC
- Resumen
Introducción: Las maniobras de reclutamiento (MR) intraoperatorias se emplean con frecuencia para optimizar la mecánica pulmonar y prevenir el deterioro de la oxigenación causado por el colapso alveolar. Este proceso implica un aumento de la presión intratorácica (ITP), seguido de una titulación para establecer una presión positiva al final de la espiración individualizada (iPEEP), en línea con la estrategia de pulmón abierto (open lung approach, OLA). Sin embargo, estas maniobras pueden causar hipotensión, ya que el aumento de la presión intratorácica reduce el retorno venoso, especialmente en pacientes con hipovolemia manifiesta o latente.
Los parámetros de interacción corazón-pulmón (ICP), como la variación de la presión de pulso (PPV) o la variación del volumen sistólico (SVV), han demostrado predecir la respuesta a fluidos al evaluar los efectos hemodinámicos de los cambios en el volumen pulmonar. Aunque las estrategias de ventilación protectora con 6 mL/kg limitan la evaluación precisa de la PPV, un breve aumento a 8 mL/kg proporciona condiciones óptimas para su evaluación. Esta diferencia, conocida como el volumen tidal challenge (TVC), tiene un mejor rendimiento para predecir la respuesta a fluidos en comparación con la PPV sola.
Hipótesis y objetivos: Nuestra hipótesis es que los parámetros de ICP también pueden ayudar a predecir la respuesta hemodinámica a la MR, basándose en el mismo principio fisiológico que permite predecir la respuesta a fluidos. Esto permitiría identificar pacientes que podrían beneficiarse de una optimización hemodinámica previa a la MR mediante la detección de hipovolemia latente. El objetivo principal es determinar si los parámetros de ICP (PPV, SVV y TVC), evaluados antes de la MR, pueden predecir una disminución de al menos un 10% en el índice cardíaco (IC) 5 minutos después del establecimiento de la iPEEP. Un objetivo secundario es evaluar si los cambios en el IC se correlacionan con los cambios en la presión arterial media (PAM) para determinar si la PAM proporciona una evaluación fiable de los cambios hemodinámicos causados por el OLA. Además, la respuesta hemodinámica a la MR fue evaluada mediante el método PRAM (Pressure Recording Analytical Method) durante los 15 minutos posteriores, midiendo diferentes variables cardiovasculares (MAP, CI, SVI, PPV, Z, Ea, EaDyn y RVSI) según este método.
Metodología: Este estudio prospectivo y observacional incluye pacientes quirúrgicos adultos con función cardiopulmonar normal, sometidos a cirugía mayor en posición supina, que requieran ventilación mecánica invasiva y monitorización hemodinámica invasiva. Los pacientes elegibles deben presentar una forma de onda arterial adecuada para el análisis de contorno de pulso con el monitor MostCare© y demostrar un beneficio potencial de una MR, evaluado mediante un air-test positivo o por su condición clínica. Los criterios de exclusión incluyen la presencia de neumoperitoneo, tórax abierto o cualquier condición que contraindique el uso de MR.
Las variables de ICP (PPV, SVV y TVC) y los parámetros hemodinámicos (PAM, IC) se evaluaron antes y durante los 15 minutos posteriores a la MR, con la titulación de la PEEP guiada por la presión de conducción. Otras variables hemodinámicas derivadas de PRAM (impedancia cardiovascular, elastancia arterial estática, resistencias vasculares indexadas, elastancia arterial dinámica y volumen sistólico indexado -SVI-) también se evaluaron durante los 15 minutos posteriores a la MR. Se establecieron dos cohortes: TVC-positivo (definido como un aumento de la PPV de al menos 3 tras 1 minuto de ventilación con volumen corriente de 8 mL/kg, aumentado desde 6 mL/kg) y TVC-negativo. Se calculó un tamaño muestral de 72 pacientes, incluyendo un 10% de posibles pérdidas.
Resultados: Los resultados muestran que los parámetros de ICP presentan un excelente rendimiento para predecir la respuesta hemodinámica tras el OLA. En concreto, el cambio de PPV con el TVC presentó un AUROC de 0.91. PPV y SVV dependen del volumen corriente, con mejor precisión a 8 mL/kg que a 6 mL/kg, obteniendo ambos un rendimiento moderado y bajo respectivamente. La PAM se correlaciona moderadamente con el IC para detectar los cambios hemodinámicos con el OLA. Los pacientes con TVC positivo presentan alteraciones sostenidas en IC, SVI, PAM y PPV, sin cambios significativos en poscarga tras el OLA.
Conclusiones: La interpretación de las variables de interacción corazón pulmón suponen una herramienta útil en la predicción de la tolerancia hemodinámica al OLA en los pacientes quirúrgicos bajo ventilación mecánica invasiva. Estas variables pueden incluirse en la ecuación del manejo ventilatorio individualizado para optimizar el cuidado del paciente.
