Evaluación de un dispositivo de cpap de alto flujo como estrategia de 'Weaning' de la ventilación mecánica prolongada en pediatría

• Autores: S. Cabezudo Ballesteros
• Directores de la Tesis: Francisco Reinoso Barbero (dir. tes.), Pascual Sanabria Carretero (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2025
• Idioma: español
• Número de páginas: 163
• Tribunal Calificador de la Tesis: Luis Madero López (presid.), Leopoldo Martínez Martínez (secret.), María Dolores Cárceles Barón (voc.), María Isabel Real Navacerrada (voc.), Alfredo Abad Gurumeta (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Medicina interna
      • Enfermedades pulmonares
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: Biblos-e Archivo
• Resumen

  • Título: Evaluación de un dispositivo de CPAP de alto flujo como estrategia de 'weaning' de la ventilación mecánica prolongada en pediatría Introducción: El proceso de destete de la ventilación mecánica prolongada es particularmente complejo en la población pediátrica. La tasa de fracaso de extubación en estudios recientes varía considerablemente, pero tiende a estar alrededor del 14% y la tasa de traqueotomías es superior al 2%. Las modalidades más comunes de destete incluyen la Presión de Soporte (PS), la Presión Positiva Continua (CPAP), el Tubo en T y la Ventilación Mandatoria Sincronizada Intermitente (SIMV). En los últimos años han surgido nuevas opciones, como la Ventilación Asistida Neuralmente (NAVA). La modalidad ideal debería permitir una buena adaptación del paciente con una alta tasa de éxito. En nuestra unidad, utilizamos el sistema CPAP de alto flujo (CPAP-ANRI) aplicado en respiración espontánea, inicialmente a través del tubo endotraqueal (TET) y luego, una vez extubado, a través de cánulas de alto flujo (CNAF).

    Objetivos: - Determinar la eficacia del sistema CPAP-ANRI como método de optimización de la oxigenación de los pacientes durante el proceso de destete.

    - Identificar los factores predictivos del éxito de extubación mediante los cambios producidos en la oxigenación después del cambio a CPAP-ANRI.

    - Evaluar la eficacia del sistema CPAP-ANRI a través de cánulas nasales tras la extubación o durante la insuficiencia respiratoria aguda.

    Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio observacional y prospectivo en dos grupos de pacientes en dos situaciones clínicas: 1. Grupo CPAP-ANRI a través del tubo endotraqueal (TET-CPAP): Se utilizó CPAP-ANRI en respiración espontánea a través del tubo endotraqueal (TET) como estrategia de destete de la ventilación mecánica controlada (VMC) prolongada. Tras extubación se realizó transición a cánulas de alto flujo (CNAF) mediante el mismo sistema de CPAP. Se analizaron por separado los pacientes con éxito de extubación (EE) y con fracaso de extubación (FE). También se analizaron los pacientes con cardiopatía asociada y sin cardiopatía.

    2. Grupo CPAP-ANRI con CNAF (CNAF): Pacientes que se aplicó CNAF a través del sistema de CPAP, ya sea debido a un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda o como terapia de rescate después de la extubación.

    Resultados: Se incluyeron un total de 137 pacientes pediátricos ingresados en la Unidad de Críticos Quirúrgicos-Reanimación Infantil del Hospital La Paz (UCQ-REA) entre los años 2020 y 2023.

    En el grupo TET-CPAP, se analizaron 115 pacientes con una edad media (± DE) de 31±49 meses y un PRISM III de 2,9±2,4. Estos pacientes estuvieron intubados durante 6,3±5,8 días. Tras aplicar TET-CPAP durante 1,6±1,9 días, la tasa de fracaso de extubación (FE) fue de 10,4% (n=12) siendo en pacientes cardiópatas por causas hemodinámicas (n=4) y respiratorias (n=4), y en pacientes sin cardiopatía por causas respiratorias (n=4). La tasa global de traqueotomías fue del 0,8%. La duración media de la ventilación mecánica con VPPI fue de 4,7±3,9 días.

    En la transición desde TET-VPPI a TET-CPAP con CPAP-ANRI, se observó que los pacientes con extubación exitosa (EE) (n=103) experimentaron un incremento inmediato y significativo del índice PO2/FiO2 (57±84 puntos; p = 0,0003). En contraste, los pacientes que sufrieron fracaso de extubación (n=12) mostraron un aumento menor y no significativo (29±126 puntos; p = 0,3). Dentro de los pacientes con EE y cardiopatía, se produjo un aumento del 39±43% del valor de PO2/FiO2 mientras que los pacientes con cardiopatía que tuvieron FE el aumento fue sólo del 13±12%. Además, en los pacientes cardiópatas, cuando el aumento fue superior al 30%, se asoció con una extubación exitosa (área bajo la curva AUC= 0,708; p = 0,056).

    En este grupo de pacientes se objetivó que tras iniciar la terapia con CPAP-ANRI el porcentaje de pacientes candidatos a inicio de destete por superar el umbral pO2/FiO2>200 se incrementó desde 48% hasta un 71% en el subgrupo con cardiopatía y desde un 62% hasta un 73% en el subgrupo con ausencia de cardiopatía. Por tanto, estos datos sugieren que el cálculo del umbral PO2/FiO2 >200 para predecir EE realizado en pacientes con TET-VPPI es menos sensible que cuando es realizado en TET- CPAP.

    En el segundo grupo de 22 pacientes que requirieron CPAP-ANRI a través del sistema de cánulas nasales de alto flujo (grupo CNAF) se analizaron los mismos parámetros observándose un aumento en el PO2/FiO2 de 13±124 puntos en el grupo que necesitó terapia tras la extubación y de 51±88 puntos en el grupo que partió de cánulas nasales convencionales, sin que ningún paciente de este grupo requiriera reintubación.

    Conclusiones: El sistema de CPAP-ANRI en respiración espontánea presenta una mejora significativa en los índices de oxigenación, atribuida a una mayor tolerancia y menor interacción cardiopulmonar que la VPPI. Esto permite que un mayor porcentaje de pacientes superen el valor umbral de indicación clínica del destete (PO2/FiO2 >200) de manera más precoz, acortando el periodo de ventilación mecánica y mejorando la tasa de éxito en la extubación. Específicamente, se observó una tasa de fracaso de extubación (FE) del 10,4%, inferior al promedio de referencia para unidades de similar complejidad (14%). Esta diferencia permite reducir los días en ventilación mecánica convencional (VMC) y, por ende, la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), disminuyendo la tasa de traqueotomías (2% en series previas) y la morbimortalidad. Estas ventajas se extienden también al utilizar el sistema a través de cánulas de alto flujo (CNAF) como terapia de apoyo tras la extubación y como soporte durante la insuficiencia respiratoria aguda.

    La relación PO2/FiO2 mejora significativamente en la transición de ventilación mecánica (VM) a CPAP-ANRI en todos los pacientes, siendo especialmente notable en aquellos con cardiopatías. Este efecto se debe a una mejor tolerancia al dispositivo CPAP-ANRI, que proporciona un flujo homogéneo de presión continua. A diferencia de la ventilación de presión positiva intermitente (VPPI), el CPAP-ANRI no se contrapone significativamente a la presión negativa intratorácica, favoreciendo así el gasto cardíaco pulmonar.

    En consecuencia, muchos pacientes con cardiopatía asociada, que inicialmente no alcanzaban el umbral de PO2/FiO2 >200 para iniciar el destete, pueden superar dicho umbral al pasar a ventilación espontánea con CPAP-ANRI. Los resultados indican que el uso de CPAP-ANRI en ventilación espontánea a través del tubo endotraqueal (TET-CPAP) y posteriormente a través de tubo nasal de alto flujo (TNF) y/o cánula nasal de alto flujo (CNAF), es una estrategia altamente eficaz. Por todo lo anterior, CPAP-ANRI se ha convertido en la metodología de elección para el destete en nuestra UCI Quirúrgica.