Anosognosia in patients with acquired brain injury: new assessment and intervention tools based on everyday tasks
- Autores: Daniel Salazar Frías
- Directores de la Tesis: María Jesús Funes Molina (codir. tes.), María Rodríguez Bailón (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Granada ( España ) en 2025
- Idioma: inglés
- ISBN: 9788411957403
- Número de páginas: 289
- Títulos paralelos:
- Anosognosia en pacientes con daño cerebral adquirido: nuevas herramientas de evaluación e intervención basadas en tareas cotidianas
- Tribunal Calificador de la Tesis: María Dolores Villalobos Tornero (presid.), Mario Lozano Lozano (secret.), Yaiza Molina Rodríguez (voc.)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: DIGIBUG
- Resumen
El daño cerebral adquirido es una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo y, a menudo provoca déficits cognitivos que afectan a la capacidad de una persona para realizar las actividades de la vida diaria. Estos déficits suelen requerir rehabilitación cognitiva, sin embargo, su progreso a menudo se ve obstaculizado por la falta de conciencia del individuo sobre sus propios déficits. Si bien puede haber cierta mejora en la conciencia durante los primeros meses posteriores de la lesión, algunas personas permanecen ajenas a sus déficits incluso años después. Para abordar estas dificultades, se han propuesto modelos como el Modelo Dinámico de Conciencia (Toglia y Kirk, 2000). Este modelo concibe la autoconciencia como un proceso dinámico con dos componentes principales: el conocimiento metacognitivo, que incluye las creencias y percepciones sobre las propias habilidades y limitaciones; y la autoconciencia en línea, un proceso específico de la tarea activado inmediatamente antes, durante y después de la ejecución de la tarea, que incluye componentes como la evaluación de la tarea, el auto- monitoreo, la auto regulación y la capacidad para evaluar con precisión el rendimiento propio y reconocer las discrepancias entre los resultados esperados y los reales. El modelo también enfatiza una relación dinámica entre el propio conocimiento, las demandas de la tarea, el contexto de la situación y diversas habilidades metacognitivas.
La naturaleza multifacética de la autoconciencia resalta la necesidad de contar con herramientas de evaluación que evalúen tanto el conocimiento metacognitivo como la autoconciencia en línea dentro del mismo dominio funcional. Este tipo de herramientas permitiría a los clínicos identificar componentes específicos de la autoconciencia que pueden verse afectados en personas con daño cerebral adquirido. Esto también es crucial para profundizar en la comprensión de los procesos cognitivos involucrados en la autoconciencia y facilitar el desarrollo de intervenciones de rehabilitación cognitiva basadas en evidencia para remediarlos. Aunque se reconoce ampliamente la importancia de abordar estos déficits, aún no existe consenso sobre los métodos más efectivos para su evaluación y tratamiento. Esta tesis tiene como objetivo ampliar el conocimiento, la evaluación y las técnicas de intervención dirigidas a los diferentes componentes de la autoconciencia y los procesos cognitivos que la sustentan en personas con daño cerebral adquirido. Para lograr este objetivo, se enfatiza la integración de la investigación de laboratorio con aplicaciones prácticas a través de estrategias innovadoras que abordan los déficits de autoconciencia en tareas de la vida cotidiana. Con esta finalidad, se realizaron cuatro estudios orientados a abordar tres objetivos específicos: El primer objetivo fue validar la Escala de Conciencia Cognitiva para Actividades Básicas e Instrumentales de la Vida Diaria, un nuevo instrumento de discrepancia auto- proxy desarrollado en nuestro laboratorio para evaluar el componente metacognitivo de la autoconciencia en diversos dominios cognitivos y contextos cotidianos, específicamente en personas españolas con daño cerebral adquirido. En el primer estudio (Salazar-Frías, Rodriguez-Bailon, et al., 2023), se estableció la validez convergente al comparar nuestra escala con el reconocido Índice de Competencia del Paciente (Prigatano et al., 1998), lo cual mostro una correlación alta tanto con la escala total como con sus subescalas. Para profundizar en el acuerdo entre ambas escalas, realizamos un análisis de Bland-Altman, que evidencio un excelente nivel de acuerdo y confirmo la fiabilidad y reproducibilidad de nuestra escala para su uso clínico. La validez externa se corroboro mediante la capacidad de la escala para diferenciar entre controles sanos y personas con daño cerebral, con y sin déficits de autoconciencia. Además, se evaluó la precisión diagnostica de la escala mediante un análisis de curva ROC, revelando sensibilidad y especificidad óptimas. Un hallazgo relevante fue que las personas con déficits de autoconciencia mostraron una precisión significativamente menor al predecir su rendimiento en actividades instrumentales complejas, en comparación con las actividades básicas de la vida diaria, lo que aporta información valiosa sobre como los déficits de autoconciencia pueden variar según la complejidad de la tarea. Estos datos preliminares respaldan la Escala de Conciencia Cognitiva para Actividades Básicas e Instrumentales de la Vida Diaria como una herramienta viable, valida y clínicamente relevante para evaluar los déficits de autoconciencia en diversos dominios cognitivo- funcionales en personas españolas con daño cerebral adquirido.
El segundo objetivo fue traducir, adaptar culturalmente y validar la prueba Weekly Calendar Planning Activity de 10 ítems (Toglia, 2015) para personas españolas con daño cerebral adquirido. Esta prueba requiere que los participantes organicen una lista de citas en un calendario semanal, mientras gestionan situaciones conflictivas y se adhieren a múltiples reglas. Su diseño permite evaluar simultáneamente múltiples subcomponentes de la autoconciencia en línea durante y después de la tarea, además de otras habilidades cognitivas, como las funciones ejecutivas y el uso de estrategias. Para garantizar la equivalencia semántica y conceptual entre la versión traducida y el instrumento original, el segundo estudio (Salazar-Frias, Funes, et al., 2023) describe un riguroso proceso de adaptación transcultural, siguiendo las guías de la International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes (Wild et al., 2005) y la International Test Commision (2017). Para validar la version espanola, establecimos la validez de constructo (convergente y discriminante) de la prueba examinando medidas clave como el uso total de estrategias, precision y numero de reglas seguidas. Los resultados mostraron correlaciones acordes con lo esperado, confirmando la validez convergente y discriminante del instrumento en relacion con pruebas cognitivas tradicionales de memoria, funciones ejecutivas y variables sociodemograficas y clinicas relevantes. Los analisis de regresion profundizaron en los procesos cognitivos subyacentes, destacando el uso de estrategias como el indicador mas sensible de déficits ejecutivos. Tambien evaluamos la validez incremental de la prueba para determinar su capacidad de predecir el desempeno funcional mas alla de las pruebas cognitivas tradicionales, con analisis de regresion jerarquica que confirmaron su utilidad clinica al predecir la funcionalidad global por encima de las pruebas de memoria y funcion ejecutiva. La validez externa tambien se respaldo, ya que el instrumento fue capaz de diferenciar los déficits cognitivo- funcionales entre personas con daño cerebral y controles sanos, incluso después de ajustar variables como la edad y el nivel educativo, subrayando su potencial como herramienta diagnostica para evaluar el impacto funcional de los déficits cognitivos en la vida diaria.
En el tercer estudio (Salazar-Frias et al., en revision), profundizamos en las medidas de autoconciencia en linea derivadas de la version espanola de la prueba para fortalecer su uso como evaluación cognitiva funcional en personas con daño cerebral. Se exploraron las posibles relaciones entre subcomponentes especificos de autoconciencia en linea, como el auto-monitoreo, los errores auto-reconocidos y las discrepancias de estimacion, en comparacion con pruebas cognitivas tradicionales de memoria y funcion ejecutiva. Los patrones de correlacion respaldaron un vinculo entre la autoconciencia en linea y los procesos ejecutivos. Despues, evaluamos la capacidad del instrumento para detectar déficits de autoconciencia en linea en personas con daño cerebral frente a controles sanos, con hallazgos que confirmaron la validez externa del instrumento: las personas con daño cerebral mostraron un rendimiento significativamente inferior en todas las medidas de autoconciencia. Este estudio tambien arrojo información valiosa sobre la relacion entre estrategias cognitivas, autoconciencia en linea y desempeno funcional, un tema de gran relevancia que ha recibido poca atencion en la investigacion clinica actual. Un analisis de moderacion revelo que un mayor uso de estrategias estaba asociado con un mejor rendimiento entre las personas con daño cerebral conscientes de su desempeno, en comparacion con quienes no eran conscientes y los controles sanos. Este hallazgo sugiere que la autoconciencia en linea mejora significativamente el uso de estrategias cognitivas en el rendimiento cognitivo funcional de esta poblacion clinica.
En conjunto, el segundo y tercer estudio subrayan la necesidad en neuropsicologia y campos afines de contar con herramientas de evaluación que capturen diversos subcomponentes de la autoconciencia en linea y otros aspectos criticos de la cognicion funcional, como las funciones ejecutivas y el uso de estrategias. Estos instrumentos van mas alla de las pruebas cognitivas tradicionales, proporcionando una vision integral de la capacidad funcional del individuo, lo que es altamente relevante para los profesionales de la rehabilitacion, al facilitar el desarrollo de intervenciones que aborden necesidades tanto cognitivas como funcionales y mejoren los resultados de los pacientes en la vida diaria. Ademas, estos estudios abordan una brecha importante al avanzar en herramientas culturalmente relevantes para el ambito hispanohablante, ofreciendo evaluaciones ecologicamente validas.
El tercer objetivo fue desarrollar y evaluar la eficacia de una intervencion cognitiva disenada para mejorar la autoconciencia en linea y los procesos cognitivos relacionados, como las funciones ejecutivas y el uso de estrategias, con el fin de optimizar el desempeno funcional en personas con daño cerebral. Basandonos en nuestros hallazgos y en investigaciones previas que destacan la importancia de las funciones ejecutivas y el uso de estrategias para la autoconciencia, la intervencion presentada en el cuarto estudio (Salazar-Frias et al., 2024) fue disenada especificamente para abordar estos procesos. Para maximizar la eficacia, combinamos enfoques basados en evidencia, seleccionando metodos que han demostrado ser efectivos, considerando sus fortalezas y limitaciones. El estudio utilizo un diseno experimental de caso unico con criterios cambiantes, que incluyo tres fases: linea base, intervencion de tres niveles y post- intervencion. Durante las sesiones de intervencion, se entreno a una persona con traumatismo craneoencefalico para que realizara dos actividades: hacer un sandwich y poner la mesa, mientras recibia retroalimentacion estructurada. Las exigencias de las tareas se incrementaron gradualmente para trabajar las funciones ejecutivas y la autoconciencia en linea, incluyendo habilidades de conciencia anticipatoria, auto- monitoreo, auto-regulacion y auto-evaluacion. El aprendizaje fomento de manera sistematica mediante indicaciones especificas y preguntas durante y después de cada tarea. Este enfoque permitio a la persona desarrollar estrategias y habilidades de auto- monitoreo a traves del aprendizaje experiencial a partir de errores, fomentando su capacidad de transferir estas habilidades a nuevos contextos que involucraron estimulos novedosos y tareas no entrenadas.
Los resultados demostraron una disminucion significativa de errores durante el rendimiento post-intervencion en comparacion con la linea base. La mayoria de los errores identificados en las primeras sesiones de intervencion se corrigieron con exito en sesiones posteriores y se generalizaron a tareas que implicaban distracciones y situaciones conflictivas nuevas, asi como a tareas no entrenadas. Notablemente, varias mejoras se mantuvieron un mes después de la intervencion, lo que indica que este enfoque es una estrategia prometedora para abordar los déficits ejecutivos y metacognitivos tras un daño cerebral. Estos hallazgos proporcionan nueva evidencia empirica sobre la efectividad de una intervencion orientada a mejorar las habilidades ejecutivas y metacognitivas para optimizar el rendimiento funcional. Si bien las implicaciones clinicas son preliminares y se requiere una mayor validacion a traves de mas estudios con disenos experimentales de caso unico o ensayos controlados aleatorizados, los resultados sugieren que integrar estas estrategias de intervencion en actividades y contextos funcionalmente relevantes puede mejorar las habilidades de funcion ejecutiva y autoconciencia en linea, mejorando el desempeno funcional.
En general, los hallazgos de esta tesis enriquecen nuestra comprension de la compleja naturaleza de la autoconciencia y de los factores que contribuyen a sus déficits después de un daño cerebral adquirido. Abordar la autoconciencia de manera efectiva comienza con el uso de herramientas de evaluación adecuadas para ambos componentes: el conocimiento metacognitivo y la autoconciencia en linea. Esta investigacion se centro en abordar estos componentes mediante la adaptacion, validacion y desarrollo de estrategias de evaluación e intervencion fundamentadas en teorias, en el contexto de las tareas cotidianas. Los instrumentos presentados en los primeros tres estudios facilitan el registro, la observacion y el analisis del rendimiento, lo cual es crucial para identificar déficits funcionales y cognitivos. Tambien arrojan luz sobre como diferentes componentes de la autoconciencia interactuan con factores contextuales, cognitivos y relacionados con la tarea, influyendo tanto en la expresion de los déficits como en el rendimiento en actividades de la vida diaria. Los datos recopilados a partir de estos instrumentos proporcionan una base solida para la planificacion de intervenciones efectivas. Esta tesis enfatiza la importancia de protocolos de intervencion personalizados que ajusten las actividades y las demandas ambientales para maximizar los resultados funcionales. Al fomentar la autoconciencia y el uso de estrategias, estas intervenciones promueven la generalizacion de habilidades a traves de diversas tareas y contextos, mejorando el funcionamiento diario y la calidad de vida.
