Influencia de la adherencia al tratamiento antidiabético en el control de la Diabetes Mellitus tipo 2 en Farmacia Comunitaria: Estudio Adh-DM2
- Autores: Elisabeth Esquivel Prados
- Directores de la Tesis: Fernando Martínez Martínez (codir. tes.), José Pedro García Corpas (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Granada ( España ) en 2024
- Idioma: español
- ISBN: 9788411956659
- Número de páginas: 173
- Tribunal Calificador de la Tesis: Vicente F. Gil Guillén (presid.), María José Zarzuelo Romero (secret.), José Abellán Alemán (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Farmacia por la Universidad de Granada
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: DIGIBUG
- Resumen
INTRODUCCIÓN La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) representa el 90-95% de todos los casos de Diabetes Mellitus (DM) que existen en el mundo. Debido a la alta morbilidad y mortalidad que presenta la OMS lo considera un importante problema de salud pública.
Se ha observado que mantener el porcentaje de hemoglobina glicosilada (%HbA1c) dentro de los límites que proporcionan la guías clínicas, disminuye el riesgo de complicaciones asociadas a la DM2, mejora la calidad de vida del paciente y disminuye el gasto sanitario. En consecuencia, el principal objetivo de los profesionales sanitarios es ayudar a los pacientes con DM2 a mantener controlada la enfermedad. Según el estudio Panorama, en Europa el 37,5% de los pacientes no alcanza los valores recomendados del %HbA1c, es decir, no mantienen controlada la DM2. Se conocen varios factores de riesgo responsables de esa falta de control.
Principalmente hablamos del sobrepeso, obesidad, actividad física, hipertensión arterial, mantener un adecuado nivel de lípidos, el conocimiento que tienen los pacientes sobre su enfermedad o el tratamiento que tienen prescrito. Pero uno de los factores más importantes que afectan a esta falta de control es la adherencia al tratamiento antidiabético oral (Adh-ADO). Se ha estimado que aproximadamente el 32% de los pacientes con DM2 no son adherentes a su tratamiento ADO. Es una cifra preocupante ya que en la DM2 es fundamental que los pacientes tomen de manera adecuada sus tratamientos para lograr alcanzar los objetivos de control de la enfermedad.
La adherencia es un fenómeno muy complejo que está afectado por multitud de factores que dependen tanto del paciente como de sus comorbilidades, de los medicamentos ADO, del sistema sanitario y de los profesionales sanitarios. Se han publicado muchos estudios abordando este tema pero en ocasiones se han descrito factores que tienen un comportamiento diferente según el estudio que se consulte, actuando como barreras o facilitadores de la adherencia a los ADO.
Por otro lado, la adherencia es un fenómeno difícil de cuantificar. A pesar de que existen varios métodos de medida no se ha podido elegir un método estándar para ser utilizado en los estudios y poder comparar adecuadamente los resultados. Entre todos los métodos de medida, el uso de las dispensaciones de ADO en la farmacia comunitaria obtenidas a través del sistema de prescripción electrónica (SPE), es uno de los fáciles y asequibles de emplear. No obstante, el uso de un cuestionario es el método más utilizado en los estudios realizados en materia de Adh-ADO.
El farmacéutico es un profesional sanitario muy accesible para los pacientes y está en una posición ideal para realizar estudios en el campo de la adherencia terapéutica. Desde la farmacia comunitaria se puede trabajar con los pacientes y detectar errores en la medicación que pudieran afectar a su seguridad. Además se puede ofrecer educación sanitaria para mejorar la Adh-ADO y proporcionar información necesaria sobre el proceso de uso de los ADO cuando se detecte la necesidad.
Por estas razones, el objetivo de este estudio fue evaluar qué influencia tiene la falta de Adh-ADO en el control de la DM2 medida en la farmacia comunitaria a partir del SPE.
OBJETIVOS Objetivo general: Estudiar la influencia de la adherencia al tratamiento antidiabético oral del paciente sobre el control de la DM2.
Objetivos específicos: 1. Estudiar qué factores pueden influir en la Adh-ADO en el paciente con DM2.
2. Recopilar los cuestionarios disponibles para medir la Adh-ADO y seleccionar el más adecuado a la muestra de estudio.
3. Estudiar la validez y la fiabilidad de la herramienta localizada en la muestra de estudio, y evaluar la adherencia al tratamiento ADO que tiene el paciente con DM2 según dicha herramienta.
4. Estudiar la concordancia existente entre los resultados de los diferentes métodos medida de la adherencia al tratamiento ADO.
5. Estudiar la relación existente entre la adherencia que tiene el paciente medida mediante el SPE y el control de la DM2.
6. Estudiar la influencia del conocimiento que tiene el paciente con DM2 sobre el proceso de uso sus medicamentos ADO sobre la adherencia y sobre el control de la DM2.
MÉTODO Objetivo 1: Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura (RSL) siguiendo las directrices de la declaración PRISMA 2020. La búsqueda bibliográfica se realizó en Medline (PubMed), Scopus, CINAHL y PsycINFO. Se actualizó por última vez el 29 de enero de 2022. Los criterios de inclusión fueron: a) Incluir pacientes diagnosticados con DM2 en tratamiento con ADO; b) debían estudiar la falta de adherencia al tratamiento con ADO; c) debían estudiar factores determinantes de falta de adherencia al tratamiento ADO; d) estar publicados en inglés, español, portugués, francés, italiano y alemán; e) utilizar un diseño de casos-control, cohortes o ensayos clínicos aleatorizados.
Objetivo 2: Se realizó una RSL siguiendo las recomendaciones de la declaración Prisma 2020 con el objeto de localizar aquellos cuestionarios que se hubieran utilizado para medir la Adh-ADO en pacientes con DM2. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos Medline (PubMed), Scopus y LILACs. La última actualización se realizó el 31 de noviembre de 2022. Se incluyeron aquellos estudios que empleaban un cuestionario para la medida de la Adh-ADO en pacientes con DM2 donde se estudiara su validez y fiabilidad, y que estuvieran publicados en inglés o español.
Objetivo 3, 4, 5 y 6: Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal en cuatro farmacias comunitarias de Granada capital y otras cuatro en pueblos del cinturón (Las Gabias, Maracena, Armilla y Peligros) elegidas por conveniencia. Se llevó a cabo entre septiembre 2020 y Octubre 2022. Se incluyeron pacientes mayores de 30 años con diagnóstico de DM2 que estuviesen al menos 6 meses en tratamiento con ADO y que retiraran su medicación mediante el SPE del Sistema Andaluz de Salud (SAS). La selección de la muestra se realizó mediante muestreo consecutivo durante un periodo de 3 meses en cada farmacia.
Un único farmacéutico realizó las entrevistas a los pacientes en las distintas farmacias participantes. Durante la entrevista se pesó y talló al paciente y se realizó la prueba de la HbA1c con sangre capilar mediante el dispositivo A1cNow+®. Se consideró que la DM2 estaba controlada si el valor de %HbA1C estaba dentro de los rangos adecuados según establece la Guía de Diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS creado por la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS). Se recogieron variables sociodemográficas, se registraron las prescripciones de todos los medicamentos que el paciente tenía en su receta electrónica así como las dispensaciones de medicamentos ADO realizadas hasta un año atrás de la fecha de la entrevista.
Para la medida de la adherencia al tratamiento ADO (Adh-ADO) se emplearon los registros de dispensación del SPE (Adh-SPE). Se clasificó a los pacientes como adherente o no adherente en función del Adh-SPE80%. Además, se empleó la versión española del cuestionario ARMS (ARMS-e) como segundo método de medida de Adh-ADO (Adh-ARMS) y se estudió su validez y fiabilidad en la muestra. La concordancia entre ambos métodos de medida también fue analizada.
Se emplearon otros cuestionarios para recoger datos sobre la actividad física del paciente (IPAQ) y el conocimiento que tenía el paciente sobre el proceso de uso de su estrategia terapéutica ADO prescrita (CPUET). También se evaluó la relación del CPUET con la Adh-ADO y el control de la DM2.
RESULTADOS Objetivo 1: se identificaron 460 artículos potenciales de los cuales 11 formaron parte de la revisión. Dos fueron estudios caso-control y nueve fueron estudios de cohortes, siendo siete retrospectivos. El coeficiente de acuerdo en la selección de los artículos por parte de los investigadores fue de = 94,5% (p<0,005). Los factores que se asociaron a una mayor falta de Adh-ADO fueron: Clase de ADO, complejidad del régimen, tener copago, pacientes con perfil de falta de Adh-ADO, mayor número de comorbilidades, la depresión y tener valores de HbA1c>7. Por el contrario, se determinaron factores que disminuían la falta de Adh-ADO: la edad, el sexo, el nivel socio-económico, la zona de residencia, las complicaciones asociadas a DM2, envío de prescripciones por email, menor número de rescripciones ADO y mayor número de visitas a los profesionales sanitarios.
Objetivo 2: De los 886 artículos potenciales 23 artículos formaron parte de la revisión. El acuerdo entre los revisores fue = 87% (p<0,05). En los 23 artículos se localizaron 10 cuestionarios para medir la Adh-ADO en pacientes con DM2, los cuales fueron empleados en 14 países. El 8-item Self-Reported Medication Adherence Measure (MMAS-8) y el Adherence to Refills and Medications Scale (ARMS) fueron los más usados. Todos presentaron al menos una medida de validez y fiabilidad, siendo la validez de grupos conocidos la menos empleada.
Descripción de la muestra para el resto de los objetivos: se incluyeron 107 pacientes en el estudio. La edad media fue 70,5 (DE: 9,7) años y el 54,2% (58) fueron hombres. La media de años con diagnóstico de DM2 fue de 10 años (DE: 7,0). Del total de los pacientes, 85 (79,4%) tuvieron controlada la DM2 con un valor medio de %HbA1c de 6,5% (DE=0,6) y los otros 22 pacientes (20,6%) no tuvieron controlada la DM2, con un valor medio de %HbA1c de 8,1% (DE=1,4%).
Objetivo 3: se empleó la versión española del cuestionario ARMS-e por sus propiedades psicométricas. Se obtuvo una puntuación media de 12,9 (D.E: 1,9) puntos. El 33,6% de los pacientes obtuvo una puntuación de 11 y, por tanto, fueron consideraron pacientes adherentes a su tratamiento ADO. Respecto a la validez del cuestionario, el AFCP extrajo 4 factores cuya varianza total explicada fue del 57,49%. La pregunta 11 fue eliminada del análisis debido a que no tuvo variabilidad en sus respuestas. Según el resultado de la prueba de esfericidad de Bartlett fue apropiado realizar el AFCP y el KMO obtenido fue 0,514. Para la medida de la validez de criterio predictiva del cuestionario se calcularon los valores de sensibilidad (S=35,3%), especificidad (E=72,7%), valor predictivo positivo (VVP= 83,3%) y el valor predictivo negativo (VPN=22,5%). Respecto a la fiabilidad, el alfa de Cronbach fue de 0,428 y el coeficiente kappa de 0,627 (p>0,001). La correlación ítem-total fue mayor a 0,30 en todas las preguntas a excepción de la pregunta 2 (0,199).
Objetivo 4: No existió acuerdo entre ambos métodos de medida = -0,009 (0,860). La clasificación de los pacientes como adherentes fue muy diferente en función del método empleado (33,6% ARMS-e vs.13,1% SPE).
Objetivo 5: El control de la DM2 estuvo relacionada con la adherencia en los tres modelos estudiados: Adh-ADO80% (OR: 7,327; IC95%: 1,302-41,241), AdhADO70% (OR: 11,302; IC95%: 1,302-98,200) y Adh-ADO60% (OR: 25,618; IC95%: 1,688-388,766). Otras variables de ajuste en el modelo mostraron asociación con el control de la DM2: la edad (OR: 0,850; IC95%: 0,743-0,972), la HTA (OR: 0,159; IC95%: 0,027-0,950), la obesidad abdominal (OR: 4,793; IC95%: 0,732-31,367) y el número de ADOs que tomaba el paciente (OR: 19,62; IC95%: 2,640-145-821 y OR: 30,256; IC95%:1,277-717,132).
La falta de Adh-ADO se relacionó con el %HbA1c independientemente del punto de corte empleado: Adh-ADO 80% (ß=0,742; p=0,007), Adh-ADO70% (ß=0,929; p=0,003) y Adh-ADO60% (ß=1,592; p=0,001). De las variables introducidas en el modelo tan solo el número de antidiabéticos orales usados estuvo relacionado con el %HbA1c.
Objetivo 6: se incluyeron 158 medicamentos ADO para el análisis del CPUET. El ADO más usados fue la metformina (39,9%). Tan solo el 44,9% de los pacientes conocía correctamente el proceso de uso de sus medicamentos ADO (CPUET5) y aún así, solo el 13,1% tenía falta de Adh-ADO. No obstante, no se encontró relación alguna entre la falta de Adh-ADO y el CPUET de los pacientes. Por otro lado, de los 158 medicamentos 62 eran tomados por pacientes que tenían CPUET5 y además tenían la DM2 controlada. Otros 58 ADOs eran tomados por pacientes controlados a pesar de tener un CPUET<5. En este último caso, sí suponía un mayor riesgo de falta de control de DM2 en el paciente (OR= 5,544; IC95%:1,284-23,942).
CONCLUSIONES 1. Los factores que han demostrado influir en la falta de adherencia a los ADO fueron: la aportación económica por parte del paciente, dosis diaria de ADO, tipo de ADO prescrito, complejidad del régimen terapéutico prescrito, número de visitas a los profesionales sanitarios, %HbA1C inadecuado, depresión diagnosticada, ser mujer, ser de raza diferente a la blanca, no estar casado y ser joven.
2. 10 cuestionarios para la medida de la adherencia a los ADO fueron incluidos en este estudio. Ninguno de ellos pudo ser considerado como un gold estándar en función de las pruebas psicométricas aportadas. Por lo tanto, el uso de cualquiera de ellos debe basarse en el objetivo que persiga el clínico y/o el investigador y en el tipo de paciente. En cualquier caso, es recomendable que la validez y fiabilidad sean evaluadas en la población de estudio donde sean utilizados.
3. Entre todos los cuestionarios localizados el ARMS-e parecía la mejor opción para este estudio en función de las pruebas psicométricas aportadas por otros estudios. Sin embargo, no se obtuvieron unos resultados de validez y fiabilidad en esta muestra que pudiesen avalar su uso.
4. No hubo acuerdo entre la medida de adherencia al tratamiento antidiabético oral medido mediante el registro de dispensaciones del sistema de prescripción electrónica y medido mediante el cuestionario ARMS-e. Puesto que dicho cuestionario no demostró tener validez y fiabilidad no fue un buen método para comprobar si la medida adherencia al tratamiento antidiabético oral medido mediante el registro de dispensaciones del sistema de prescripción electrónica es un método válido.
5. La prevalencia de falta de adherencia al tratamiento antidiabético oral medido mediante el registro de dispensaciones del sistema de prescripción electrónica obtenida en la muestra fue del 13,1%. El 20,6% de los pacientes de la muestra tuvo la Diabetes Mellitus tipo 2 no controlada. La falta de adherencia al tratamiento antidiabético oral se relacionó de forma directamente proporcional con la falta de control de la Diabetes Mellitus tipo 2 (mayor falta de adherencia mayor riesgo de diabetes tipo 2 no controlada).
6. El 55,1% de los pacientes de la muestra tuvieron un conocimiento del proceso de uso de la estrategia terapéutica para la Diabetes Mellitus tipo 2 insuficiente. Este conocimiento no estuvo relacionado con la adherencia al tratamiento antidiabético oral, aunque sí con la falta de control de la Diabetes Mellitus tipo 2.
