Síndrome de l'espai gluti profund (deep gluteal syndrome). Bases anatòmiques de la seva fisiopatologia i indicacions quirúrgiques
- Autores: Ramon Servitja Tormo
- Directores de la Tesis: Francisco Reina de la Torre (dir. tes.), Ana Carrera Burgaya (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Girona ( España ) en 2024
- Idioma: catalán
- Tribunal Calificador de la Tesis: Claudia Mariana Lamas Gómez (presid.), Alejandro Jorge Hernández Martínez (secret.), Miquel Dalmau Pastor (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina y Salud por la Universidad de Girona
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TDX
- Resumen
- español
El dolor en la región posterior de la cadera sin patología lumbar hará que orientemos el estudio hacia la región del espacio subglúteo. Se define como síndrome del glúteo profundo.
El síndrome del glúteo profundo es una entidad etiológicamente muy extensa. Dentro de las múltiples causas, todas tienen en común la compresión sobre el nervio ciático a su paso por el espacio glúteo profundo. Históricamente se ha descrito como causa de compresión: el músculo piriforme, el complejo gémino inferior, gémino superior y obturador interno, el pinzamiento isquiofemoral o el tendón de los isquiotibiales.
Con el inicio de los tratamientos endoscópicos, se definen nuevas causas. Se habla de la posibilidad de compresión del nervio por tejido fibrovascular o por tejido fibroso periciático.
El tejido conectivo incluye el nervio ciático proporcionándole protección a su paso por un espacio en el que está expuesto a muchas estructuras anatómicas.
Además, debe conferirle cierta libertad de movimiento para poder adaptarse a los movimientos de rotación de la cadera. Así pues, ¿qué importancia tiene este tejido conectivo periciático y qué papel juega en el síndrome del glúteo profundo? Proponemos con esta tesis la realización de un estudio anatómico detallado, poniendo el centro de atención en el tejido conectivo periciático. Determinamos las relaciones existentes con las estructuras periféricas y analizamos si pueden ser elementos causales de patología.
Se realiza un estudio anatómico que consta de tres partes: - Una primera parte de estudio con macro y microdisección con 15 hemipelvis pertenecientes al laboratorio de anatomía de la Universidad de Girona (UdG).
- Una segunda, en la que se realizan cortes semifinos en 2 pelvis ultracongeladas. Se someten los cortes axiales a un proceso de plastinación con técnica Biodur ® P40 para poder analizar el espacio subglúteo sin tener que manipular el tejido conectivo.
22 - Una tercera parte, donde se realiza un estudio histológico básico para determinar las características de continuidad del tejido conectivo en la cara anterior del espacio glúteo profundo.
En la primera parte se disecan un total de 15 hemipelvis humanas. Se aborda el espacio subglúteo elevando el glúteo mayor. Una vez en el espacio con una disección con microscopio se determina la presencia de tejido conectivo periciático.
Se define su disposición y cómo se relaciona con las estructuras musculares, sinoviales y tendinosas. También se analizan las variantes anatómicas encontradas y se contrasta con la bibliografía. Se corrobora la presencia de tejido conectivo más organizado en la cara anteromedial, presentando una disposición a planos profundos a nivel del intervalo muscular entre el músculo gémino superior (GS) y el músculo obturador interno (OI) y entre el músculo gémino inferior (GI) y el músculo cuadrado femoral (QF). Profundizar en el estudio de este tejido conectivo para determinar su disposición a planos profundos no es viable a través de la macro y la microdisección.
En cortes axiales y utilizando plastinación P40 Biodur ® se logra proseguir en nuestra descripción anatómica. Se realiza una selección estratégica de los cortes axiales. Definimos el área en cada uno de los cortes y realizamos una descripción de las adhesiones que presenta el tejido conectivo con las estructuras vecinas. Se describe un patrón constante de adhesión a nivel lateral y medial. A nivel lateral se observa una adhesión más sólida y continua, mientras que a nivel medial la adhesión es más errática y con una disposición discontinua. Este hallazgo hace que podamos describir una sistemática de actuación en la neurólisis por endoscopia, proponiendo la descompresión de las posibles causas compresivas, y la liberación del nervio por su borde lateral. Esta propuesta de actuación hace de la intervención una técnica más segura y eficiente.
El nervio ciático dentro del espacio glúteo profundo presenta una disposición de excentricidad anterior, con un contacto directo entre la cara anterior del epineuri y la cara posterior del epimisio de la musculatura pelvitrocantérea. Mediante la técnica de plastinación, no podemos determinar la presencia de tejido de interposición entre estas dos estructuras.
23 El estudio histológico con tricrómico de Masson nos permite determinar la presencia de tejido conectivo interpuesto entre el nervio ciático y la musculatura pelvitrocantérea. Por lo tanto, podemos definir que el nervio ciático se encuentra completamente protegido por tejido conectivo en su paso por el espacio glúteo profundo, siendo de mínimo espesor en su cara anterior.
Gracias al estudio anatómico y siendo conocedores de la biomecánica articular podemos definir una nueva entidad etiológica. La excentricidad anterior del nervio ciático dentro del espacio subglúteo y la contigüidad a con las estructuras musculares profundas (GS, OI, GI y QF), hará que, en situaciones de sufrimiento muscular, la anoxia prolongada libere sustancias irritantes en el intersticio, afectando al nervio ciático. En ese caso estaríamos ante una nueva etiología de características no compresivas
- català
El dolor a la regió posterior del maluc sense patologia lumbar, farà que orientem l’estudi cap a la regió de l’espai subgluti. Es defineix com a síndrome del gluti profund.
La síndrome del gluti profund és una entitat etiològicament molt extensa.
Dins les múltiples causes totes tenen en comú, la compressió sobre el nervi ciàtic al seu pas per l’espai gluti profund. Històricament s’ha descrit com a causa de compressió: el múscul piriforme, el complex gèmin inferior, gèmin superior i obturador intern, el pinçament isquiofemoral o al tendó dels isquiotibials.
Amb l’inici dels tractaments endoscòpics, es defineixen noves causes. Es parla de la possibilitat de compressió del nervi per teixit fibrovascular o per teixit fibrós periciàtic.
El teixit connectiu inclou el nervi ciàtic proporcionant-li protecció al seu pas per un espai on està exposat a moltes estructures anatòmiques. A més li ha de conferir certa llibertat de moviment per poder-se adaptar als moviment de rotació del maluc. Així doncs quina importància té aquest teixit connectiu periciàtic, i quin paper juga en la síndrome del gluti profund? Proposem amb aquesta tesi la realització d’un estudi anatòmic detallat, posant el centre d’atenció en el teixit connectiu periciàtic. En determinem les relacions existents amb les estructures perifèriques i analitzem si poden ser elements causals de patologia.
Es realitza un estudi anatòmic que consta de tres parts:
- Una primera part d’estudi amb macro i microdissecció amb 15 hemipelvis pertanyents al laboratori d’anatomia de la Universitat de Girona (UdG).
- Una segona, en què es realitzen talls semifins en 2 pelvis ultracongelades. Es sotmeten els talls axials a un procés de plastinació amb tècnica Biodur ® P40 per poder analitzar l’espai subgluti sense haver-ne de manipular el teixit connectiu.
- Una tercera part, on es realitza un estudi histològic bàsic per a determinar les característiques de continuïtat del teixit connectiu a la cara anterior de l’espai gluti profund.
En la primera part es dissequen un total de 15 hemipelvis humanes. S’aborda l’espai subgluti elevant el gluti major. Un cop dins l’espai amb una dissecció amb microscopi es determina la presència de teixit connectiu periciàtic. Es defineix la seva disposició i com es relaciona amb les estructures musculars, sinovials i tendinoses. També s’analitzen les variants anatòmiques trobades i es contrasta amb la bibliografia. Es corrobora la presència de teixit connectiu més organitzat a la cara antero-medial, presentant una disposició a plans profunds a nivell de l’interval muscular entre el múscul gèmin superior (GS) i el múscul obturador intern (OI) i entre el múscul gèmin inferior (GI) i el múscul quadrat femoral (QF). Aprofundir en l’estudi d’aquest teixit connectiu per determinar la seva disposició a plans profunds no és viable a traves de la macro i microdissecció.
En talls axial i utilitzant plastinació P40 Biodur ® s’aconsegueix prosseguir en la nostra descripció anatòmica. Es realitza una selecció estratègica dels talls axials. En definim l’àrea en cada un dels talls i realitzem una descripció de les adhesions que presenta el teixit connectiu amb les estructures veïnes. Es descriu un patró constant d’adhesió a nivell lateral i medial. A nivell lateral s’observa una adhesió més sòlida i contínua mentre que a nivell medial l’adhesió és més erràtica i amb una disposició discontínua. Aquesta troballa fa que puguem descriure una sistemàtica d’actuació en la neuròlisi per endoscòpia, proposant la descompressió de les possibles causes compressives, i l’alliberació del nervi per la seva vora lateral. Aquesta proposta d’actuació, fa de la intervenció, una tècnica més segura i eficient.
El nervi ciàtic dins l’espai gluti profund presenta una disposició d’excentricitat anterior, amb un contacte directe entre el cara anterior de l’epineuri i la cara posterior de l’epimisi de la musculatura pelvitrocantèrica. Mitjançant la tècnica de plastinació no podem determinar la presència de teixit d’interposició entre aquestes dues estructures.
L’estudi histològic amb tricròmic de Masson ens permet determinar la presència de teixit connectiu interposat entre el nervi ciàtic i la musculatura pelvitrocantèrica. Per tant podem definir que el nervi ciàtic es troba completament protegit per teixit connectiu en el seu pas per l’espai gluti profund, essent de mínim gruix a la seva cara anterior.
Gràcies a l’estudi anatòmic i essent coneixedors de la biomecànica articular en podem definir una nova entitat etiològica. L’excentricitat anterior del nervi ciàtic dins l’espai subgluti i la contigüitat a amb les estructures musculars profundes (GS, OI, GI i QF), farà que en situacions de patiment muscular, l’anòxia perllongada alliberi substancies irritants a l’interstici, afectant el nervi ciàtic. En aquest cas estaríem davant d’una nova etiologia de característiques no compressives.
- English
Pain in the buttock region without lumbar pathology will lead us to focus the study on the region of the subgluteal space. This is defined as the deep gluteal syndrome.
The deep gluteal syndrome is a condition with a very broad etiological basis.
Among the many causes, all have in common the compression of the sciatic nerve as it passes through the deep gluteal space. Historically, compression has been described as caused by the piriformis muscle, the inferior gemellus complex, gemellus superior, and internal obturator, ischiofemoral impingement, or the hamstring tendon.
With the advent of endoscopic treatments, new causes are defined. It is suggested that nerve compression may occur due to fibrovascular tissue or perisciatic fibrous tissue.
The connective tissue includes the sciatic nerve, providing protection as it passes through a space exposed to many anatomical structures. Furthermore, it must provide some degree of mobility to adapt to hip rotation movements. So, what is the significance of this perisciatic connective tissue, and what role does it play in deep gluteal syndrome? With this thesis, we propose a detailed anatomical study, focusing on perisciatic connective tissue. We determine the relationships with peripheral structures and analyze if they could be causative factors of pathology.
The anatomical study consists of three parts:
- The first part involves macro and microdissection of 15 hemipelvis from the Anatomy Laboratory of the University of Girona (UdG).
- The second part includes semi-thin sectioning of 2 ultrafrozen pelves. The axial sections are subjected to plastination with Biodur® P40 technique to analyze the subgluteal space without manipulating the connective tissue.
- The third part consists of basic histological study to determine the continuity characteristics of the connective tissue on the anterior face of the deep gluteal space.
In the first part, a total of 15 human hemipelvis are dissected. The deep gluteal space is approached by lifting the gluteus maximus. Microscopic dissection is used to identify perisciatic connective tissue. Its arrangement and how it relates to muscular, synovial, and tendinous structures are defined. Anatomical variations are also analyzed and compared with the literature. The presence of more organized connective tissue on the anteromedial side is confirmed, presenting a deep plane arrangement between the superior gemellus (GS) and internal obturator (OI) muscles and between the inferior gemellus (GI) and quadratus femoris (QF) muscles. Studying the deep arrangement of this connective tissue is not feasible through macro and microdissection.
In axial sections and using Biodur® P40 plastination, we continue our anatomical description. Strategic sections are selected, and the area in each section is defined, along with a description of the adhesions that the connective tissue presents with neighbouring structures. A consistent pattern of adhesion is described, with a more solid and continuous adhesion on the lateral side, while adhesion on the medial side is more erratic and discontinuous. This finding allows us to propose a systematic approach to endoscopic neurolysis, suggesting decompression of potential compressive causes and nerve release from its lateral edge. This proposed approach makes the procedure safer and more efficient.
Within the deep gluteal space, the sciatic nerve has an anterior eccentricity, with direct contact between the anterior epineurium and the posterior perimysium of the deep hip muscles. Through plastination, we cannot determine the presence of interposed tissue between these two structures.
The histological study with Masson's trichrome staining allows us to determine the presence of connective tissue interposed between the sciatic nerve and the deep hip musculature. Therefore, we can define that the sciatic nerve is completely protected by connective tissue as it passes through the deep gluteal space, with minimal thickness on its anterior side.
Thanks to the anatomical study and our knowledge of joint biomechanics, we can define a new etiological entity. The anterior eccentricity of the sciatic nerve within the subgluteal space and its proximity to deep muscular structures (GS, OI, GI, and QF) means that in cases of muscular distress, prolonged anoxia can release irritating substances into the interstitium, affecting the sciatic nerve. In that case, we would be dealing with a new etiology with non-compressive characteristics.
- español
