Predicción de la evolución precoz a muerte encefálica tras hemorragia intracerebral extensa: implicaciones prácticas en los cuidados intensivos orientados a la donación y formulación de hipótesis fisiopatológica de la parada circulatoria cerebral

• Autores: Braulio de la Calle
• Directores de la Tesis: Luis Antonio Álvarez-Sala Walther (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Complutense de Madrid ( España ) en 2024
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Luis Rodolfo Collado Yurrita (presid.), Jose Eugenio Guerrero Sanz (secret.), Jesús A. Álvarez Fernández (voc.), Beatriz Domínguez-Gil González (voc.), José Ángel Lorente Balanza (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Investigación en Ciencias Médico-Quirúrgicas por la Universidad Complutense de Madrid
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Cirugía
      • Cirugía de los trasplantes
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: Docta Complutense
• Resumen

  • Globalmente, la donación en muerte encefálica (ME) es la forma inmensamente mayoritaria de donación. Los Cuidados Intensivos Orientados a la Donación (CIOD) se plantean en pacientes con un daño cerebral catastrófico sin indicación de ningún tratamiento activo por futilidad. Consisten en la instauración o prolongación de la ventilación mecánica, sin finalidad terapéutica, para evitar la parada cardiorrespiratoria precoz, y permitir la evolución a ME con la finalidad de donación. El 24% de las donaciones en España se realizan con este procedimiento. Requieren seleccionar los pacientes con una alta probabilidad de evolución a ME precozmente, para evitar estos procedimientos a pacientes que no podrán ser donantes. La estimación de la probabilidad de evolución a ME, es subjetiva, basada en la experiencia. Pero el 25% de los pacientes que ingresan en una UCI con finalidad de donación, no evolucionan a ME. El estudio plantea la hipótesis de que el análisis de variables clínicas y radiológicas de una muestra homogénea de pacientes con daño cerebral catastrófico permite obtener modelos predictivos de la evolución a ME precoz, más precisos que la estimación subjetiva por personal experimentado. Los objetivos del estudio son: 1. Identificar variables que permitan predecir la evolución a ME precoz. 2. Obtener un modelo matemático multivariante predictivo de la evolución a ME precoz. 3. Desarrollar recomendaciones para mejorar la selección de pacientes para CIOD en ME. Metodológicamente, es un estudio observacional de cohortes retrospectivo, en un solo centro, de pacientes con daño cerebral catastrófico por hemorragia intracerebral espontánea severa, definida por una escala de coma de Glasgow al ingreso igual o menor de 8. La variable resultado, es el desarrollo de ME de forma precoz (en las primeras 72 horas). Las variables independientes son variables demográficas, clínicas y del tratamiento recibido, y variables radiológicas en número de 45 obtenidas de la primera TAC craneal. Entre 2012 y 2017 ingresaron 808 pacientes con hemorragia cerebral intraparenquimatosa. 171 ingresaron en estado de coma con una puntuación en la escala de coma de Glasgow igual o menor a 8. De estos, 121 tenían alguno de los criterios de exclusión dirigidos a obtener una muestra de análisis homogénea. La muestra de análisis contuvo 50 pacientes. En el análisis multivariante, se asociaron de forma independiente con la evolución a ME precoz: el borramiento de la cisterna supraselar, la implantación de un drenaje ventricular externo, la medida de la desviación de la línea media y el volumen del hematoma. Se construyeron modelos predictivos de la evolución a ME precoz. La principal aportación del estudio es la identificación de un signo radiológico en la TAC craneal, de fácil interpretación, que es el borramiento de la cisterna supraselar, con altísimo poder predictivo de la evolución a ME precoz, permitiendo la toma de decisiones con su sola valoración. No se había descrito la importancia de este signo aislado. Junto con la desviación de la línea media y el volumen del hematoma, con alta sensibilidad y especificidad en la predicción de la evolución a ME precoz, se ha elaborado un algoritmo que puede ayudar a la toma de decisiones en la selección de pacientes para CIOD. Dada la fuerte asociación del colapso de la cisterna supraselar con la evolución a ME precoz, se plantea una posible relación causal, y se formula una hipótesis especulativa del mecanismo fisiopatológico de la de la parada circulatoria cerebral: en el contexto de lesión cerebral severa por efecto de masa agudo como es la hemorragia intraparenquimatosa, la ocupación la cisterna supraselar por el cerebro circundante desplazado, es un fenómeno crítico que provoca compresión de los troncos arteriales del polígono de Willis, mayor compromiso de la perfusión cerebral, y el círculo de isquemia, edema citotóxico y vasogénico, hipertensión intracraneal y mayor isquemia, hasta la parada circulatoria cerebral.