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Evaluación de resultados publicados de la reforma de la Atención Primaria en España (1984-2004)

  • Autores: Antonio de Lorenzo-Cáceres Ascanio
  • Directores de la Tesis: Angel Otero Puime (dir. tes.)
  • Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2008
  • Idioma: español
  • Tribunal Calificador de la Tesis: José Ramón Banegas Banegas (presid.), Luis Miguel García Olmos (secret.), Damián García Olmo (voc.), Clotilde Fernández Olano (voc.), A. Monreal Hijar (voc.)
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  • Resumen
    • En la INTRODUCCION se revisan las dificultades de definir el producto y los resultados de la Atención Primaria (AP) y la dificultad de cómo evaluarlos. Se presentan los componentes, dimensiones y atributos de la AP y los indicadores propuestos por los diferentes autores para su evaluación. OBJETIVO: Identificar y presentar resultados atribuibles a la Reforma de la Atención Primaria en España (RAP) tras 20 años de implantación mediante la revisión sistemática (RS) de fuentes secundarias constituidas por documentos publicados (en revistas, tesis, informes o libros) entre 1984 y 2004 con evaluaciones de alguno de los componentes, dimensiones o atributos de la AP. METODOLOGIA: Se elabora un amplio listado de dimensiones para la evaluación de la AP. Se detallan las características de Lars las estrategias de búsqueda en revistas biomédicas (a través bases de datos, búsqueda manual en índices y citas), tesis doctorales, informes y memorias de organismos y libros. Se excluyeron estudios realizados en un único centro de AP, sin datos o sin un resumen o artículos de opinión o debate. RESULTADOS: Se presentan los resultados del estudio bibliométrico y temático de la RS general y de la síntesis de resultados de los dos aspectos de la RAP más frecuentes evaluados: la prescripción farmacéutica y las relaciones entre la AP y la demanda urgente en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH).

      1) ESTUDIO TEMATICO Y BIBLIOMETRICO DE LA REVISION SISTEMATICA GENERAL: Se seleccionaron 684 documentos (582 en revistas, 84 tesis y 18 informes o libros). Un 66,5% evaluaron aspectos del proceso, 16,1% de resultado, 14,7% de estructura y un 2,6% varios componentes al un tiempo. Los temas más frecuentemente tratados fueron la prescripción farmacéutica (20%), la demanda urgente en relación con la AP (10%), la satisfacción de los profesionales (7,3%) y usuraos (6,7%), la calidad de atención a procesos crónicos y la derivación de pacientes a la atención especializada (5,5% cada uno). La revista Atención Primaria ocupó la primera zona de Bradford, con el 52% de los documentos de revistas. Sólo 12% de los artículos se publicaron en revistas indexadas en el SCI (el 75% en Medicina Clínica). Entre 1992 y 2003 se publicaron una media de 45 evaluaciones por año. La tercera parte de los primeros autores trabajaba en CS reformados y el 25% en los Servicios de Salus de las CC.AA. Las búsquedas electrónicas aportaron el 28% de los documentos (5,7% en PubMed y un 22,3% en ediciones electrónicas de revistas españolas). El 70% de los artículos se localizó por revisión manual de los índices de las revistas clave.

      2) REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LAS PUBLICACIONES CON EVALUACIONES DE LA PRESCRIPCION DE LA ATENCIÓN PRIMARIA ESPAÑOLA: METODOLOGÍA ESPECÍFICA: Se realizaron búsquedas adicionales en el IME y Pub Med. Se utilizó una clasificación de calidad confeccionada ad hoc. Se excluyeron documentos sin calidad suficiente. Se volcó el contenido en plantillas estructuradas. La valoración de calidad y el contenido de los documentos seleccionados se presentan en un volumen de Anexo RESULTADOS: Se seleccionaron 145 documentos. SÍNTESIS DE RESULTADOS: Se analiza el contenido mediante síntesis de resultados clasificados por ocho temas de estudio. El gasto farmacéutico per cápita español se encuentra en la media de los países europeos y está acorde con la renta del país. Las políticas públicas dirigidas a controlar o tratar de reducir el gasto farmacéutico han fracasado en su objetivo final, pero la responsabilidad no cabe achacársela primordialmente a la Atención Primaria, y aún menos a la Atención Primaria reformada. Todos los estudios coinciden en señalar las variables de la población realmente atendida como las que explican un amador proporción del gasto farmacéutico de la AP. La prescripción "inducida" a la AP por el médico especialista se sitúa entre el 30 y el 50% de las prescripciones y puede suponer hasta el 60% del gasto atribuido a la AP. El modelo reformado de AP tiene un menor gasto farmacéutico por habitante y prescribe de manera más eficiente, aumentando el uso de genéricos. La reforma de la AP ha supuesto una mejora de la calidad de prescripción, cualquiera que sea el indicador propuesto para su estimación. La AP reformada ha reducido el uso de fármacos de baja utilidad terapéutica y ha racionalizado, en parte, la sobreutilización de antibióticos. Los estudios de indicación-prescripción señalan que, en general, existe una inadecuada utilización de los grupos farmacológicos estudiados, particularmente en el uso de antibióticos. Donde se estudió, la utilización inicial y la tendencia en el uso a lo largo del tiempo fueron más adecuadas en los centros reformados.

      3) REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LAS PUBLICACIONES SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS Y SU RELACIÓN CON EL FUNCIONAMIENTO Y ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA ESPAÑOLA: METODOLOGÍA ESPECÍFICA: Búsqueda complementaria y criterios de selección de la calidad similar a la del capítulo 2 sobre farmacia. RESULTADOS: Se seleccionaron 72 documentos. SÍNTESIS DE RESULTADOS: Se analiza el contenido mediante síntesis de resultados clasificados por seis temas de estudio. El continuado incremento de la demanda de urgencias hospitalarias (SUH) en España no es un problema específico de nuestro país y no puede atribuirse exclusivamente a la ineficacia de la Atención Primaria ya que es un fenómeno multifactorial de abordaje más complejo. El principal determinante de exclusivamente a la ineficacia de la Atención Primaria ya que es un fenómeno multifactorial de abordaje más complejo. El principal determinante de la utilización inadecuada de los SUH son las creencias del paciente sobre la condición urgente de la demanda y su decisión, o la de su entorno, de consultar directamente en los SUH. Las personas que con más frecuencia acuden por propia iniciativa al SUH son los pacientes procedentes de las zonas urbanas y más próximas al hospital, especialmente los niños de menor edad y jóvenes, los varones y los que presentan una patología traumatológica o síntomas inespecíficos y banales de corta evolución. La accesibilidad de los SUH se convierte en el principal factor condicionante de la demanda. En España no existen barreras de acceso a los SUH por lo que, en la práctica, la frecuentación a los mismos sólo se ve limitada en función de la distancia entre el domicilio del paciente y el SUH. Las iniciativas emprendidas en los años noventa para ampliar el horario de atención continuada de los Equipos de Atención Primaria no se han seguido de una reducción de la demanda en los SUH, aunque sí se ha producido un aumento significativo y continuado en el número de pacientes atendidos de urgencia en Atención Primaria. Donde se ha estudiado, se constata que el crecimiento de la demanda en los SUH por parte d la población de zonas atendidas por la Atención Primaria reformada ha sido menor que en las zonas no reformadas. De manera paralela, en las zonas reformadas también era mayor la proporción de pacientes que consultaban previamente con el médico de Atención Primaria antes de acudir al SUH. Todos los estudios coinciden en que los pacientes valorados previamente por un médico de Atención Primaria y los derivados des la Atención Primaria al SUH tienes mayor adecuación del motivo de consulta y también tienen más probabilidades de requerir alguna intervención en los mismos (pruebas complementarias, observación o tratamiento), ingresando en mayor proporción.

      CONCLUSIONES: Existe una abundante base documental que permite una evaluación global de la reforma de la Atención Primaria española. Es posible componer una visión de conjunto de los resultados de la reforma mediante la integración de las evaluaciones parciales de los diferentes componentes y dimensiones de la Atención Primaria española publicados a lo largo de estos años. La revisión sistemática de los estudios que evalúan alguna de las dimensiones de la Atención Primaria es una metodología útil para proporcionar datos con los que evaluar la reforma de la Atención Primaria española.


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