Factores de riesgo ambientales, familiares y neurofisiológicos en el desarrollo de comorbilidades psiquiátricas en niños preescolares con Trastorno del Espectro Autista

• Autores: Ester Marín Gámez
• Directores de la Tesis: Miguel Ángel Barbancho Fernández (dir. tes.), Marina Romero González (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad de Málaga ( España ) en 2024
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Lucía Pérez Costillas (presid.), José María García Alberca (secret.), Manuel Canal Rivero (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Biomedicina, Investigación Traslacional, y Nuevas Tecnologías en Salud por la Universidad de Málaga
• Materias:
  • Ciencias de la vida
    • Fisiología humana
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: RIUMA
• Resumen

  • 1) DEFINICIÓN DE TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA:

    discapacidad grave y de por vida que afecta a aproximadamente 1 de cada 59 niños, según las nuevas cifras del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) Se caracteriza por deficiencias generalizadas en la comunicación social e intereses estereotipados y restringidos (Asociación Psiquiátrica Americana, 2013).

    Además de estos síntomas centrales del autismo, entre el 70 y el 90% de los niños con TEA tienen importantes trastornos psiquiátricos adicionales que perjudican su funcionamiento cotidiano y reducen su calidad de vida y la de sus familias.

    Éstos comúnmente toman la forma tanto de problemas emocionales (por ejemplo, ansiedad o ánimo depresivo) como conductuales (por ejemplo, problemas de conducta, conducta oposicionista o hiperactividad).

    2) PATOLOGÍAS COMÓRBIDAS EN TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA:

    28% para el trastorno de hiperactividad por déficit de atención;

    20% para los trastornos de ansiedad;

    13% para los trastornos del sueño y la vigilia;

    12% para los trastornos perturbadores, del control de los impulsos y de la conducta;

    11% para los trastornos depresivos;

    9% para el trastorno obsesivo-compulsivo;

    5% para los trastornos bipolares;

    4% para el trastorno del espectro de la esquizofrenia 2.1) PREVALENCIA DE ESTAS COMORBILIDADES:

    La frecuencia de estos trastornos es entre 5 y 10 veces mayor en esta población en comparación con la población general de niños con desarrollo típico.

    Las razones de este aumento sólo se comprenden parcialmente; si bien es probable que los factores de riesgo genético compartidos predominen en la coocurrencia con trastornos del desarrollo neurológico como el TDAH , esta explicación no parece aplicarse a otros trastornos como los trastornos de ansiedad.

    3) EMOCIONES EXPRESADAS:

    - En el esfuerzo por identificar características del entorno familiar que pueden influir en el curso de los trastornos psiquiátricos coexistentes en los niños con TEA, los investigadores han explorado el fenómeno de la emoción expresada (EE).

    - EE es un constructo que capta varios dominios, incluyendo el nivel de calidez (Warmth, WAR), la crítica y/o la sobre implicacion emocional (EOI) expresada por los padres hacia sus hijos - La medida de "alto EE" se cumple cuando el número de comentarios críticos excede un umbral establecido, o por la presencia de bajo WAR o marcado EOI - Se han establecido asociaciones entre la EE alta y los problemas de internalización y externalización en la comunidad de niños y adolescentes y en las poblaciones clínicas - Aunque hay algunas evidencias que apoyan la hipótesis de que los altos niveles de EE y/o la crítica tienen efectos desfavorables en los niños con TEA, el constructo de EE sólo se ha aplicado recientemente a las familias de individuos con TEA y se necesitaría más investigación para comprender plenamente la naturaleza de la EE y el efecto sobre los problemas de salud mental en esta población.

    6.1) La construcción de la emoción expresada:

    - EE es un concepto que describe aspectos de la relación afectiva entre dos personas.

    - Contiene distintos dominios caracterizados por la calidez, la crítica/hostilidad o los comentarios negativos, la calidad de la relación diádica y la sobreimplicación emocional.

    - Los instrumentos validados para medir este constructo son los siguientes:

    6.2) Entrevista familiar Camberwell (CFI):

    - entrevista semiestructurada - instrumento de referencia para evaluar el clima emocional entre dos individuos.

    - las características de la relación diádica se infieren de la descripción oral del informante de la otra persona y la naturaleza de su relación.

    - una tasa calificada debe codificar el CFI grabado en cinco escalas; 1) comentarios críticos (CC,a recuento de frecuencia); 2) hostilidad (calificado 0-3); 3) comentarios positivos (PC, a recuento de frecuencia); 4) sobreinvolucramiento emocional (EOI), calificado 0-5) y 5) calidez (WAR, calificado 0-5). Las puntuaciones de hostilidad, WAR y EOI son evaluaciones globales calificadas al final de la entrevista.

    - es el gold estándar, aunque hay varios temas que han limitado su uso y se han desarrollado otras medidas:

    En primer lugar, los investigadores requieren una amplia capacitación en la administración y codificación del instrumento para que su aplicación sea válida.

    En segundo lugar, la administración y codificación de las entrevistas lleva mucho tiempo, lo que limita su uso en muestras grandes.

    Por último, requiere la disponibilidad de un familiar para la entrevista cara a cara, lo que puede ser limitante 6.3) Muestra de habla de cinco minutos (FMSS):

    - medida breve más utilizada - ventajas: esta basada en el CFI, es rápida de administrar, requiere menos tiempo de codificación y requiere menos capacitación para su uso.

    - se instruye a los padres (u otros parientes) para que hablen sobre el niño objetivo durante un período de 5 minutos. Se pide a los padres que hablen sobre cómo ha sido el niño en los últimos seis meses, incluyendo el tipo de persona que es el niño, la relación que tienen los padres y el niño y cómo se llevan los dos.

    - El FMSS codifica seis dominios diferentes de EE:

    1. declaración inicial (IS) - la primera declaración que el padre hace sobre su hijo (codificada como positiva, neutral o negativa);

    2. crítica - comentarios negativos hechos por el padre sobre el hijo (codificados como un recuento de frecuencia);

    3. relación (REL) - evidencia de que el padre disfruta y valora pasar tiempo con el hijo;

    4. comentarios positivos - cualquier declaración sobre el hijo que sea de naturaleza positiva (codificada como un recuento de frecuencia);

    5. insatisfacción - describe los comportamientos, características o rasgos de personalidad desfavorables de un niño, pero no son suficientes para cumplir con los criterios de crítica (codificados como presentes o ausentes);

    6. Exceso de implicación emocional: desglosado en componentes específicos: comportamiento de auto-sacrificio/ comportamiento de sobreprotección, despliegue emocional (puntuado cuando la madre llora o es incapaz de hablar), exceso de detalles (puntuado cuando se da una cantidad desmesurada de información sobre el pasado lejano del niño) y declaración de actitud (puntuado cuando el encuestado expresa sentimientos muy fuertes de amor por el pariente o la voluntad de hacer algo por el niño en el futuro).

    - La EE alta representa a los padres que están críticos o emocionalmente demasiado involucrados con su hijo. La EE baja representa a los padres que no son críticos o están demasiado involucrados emocionalmente con su hijo 6.4) El Cuestionario Familiar (FQ):

    - breve cuestionario de autoinforme que evalúa la EE.

    - el miembro de la familia califica cómo cada una de las 20 afirmaciones, calificadas en una escala de cuatro puntos de semejanza, se relaciona con sus sentimientos hacia su hijo . Diez ítems pertenecen a la crítica/hostilidad (por ejemplo, "Me irrita" o "Tengo que tratar de no criticarlo") mientras que los otros 10 ítems pertenecen a EOI (por ejemplo, "A menudo pienso en lo que será de él" o "He renunciado a cosas importantes para poder ayudarlo").

    6.5) Muestra de habla de cinco minutos específica para el autismo (ASFMSS) - El ASFMSS se basa en la Muestra de Habla de Cinco Minutos (Magana et al., 1986) y en la Muestra de Habla de Cinco Minutos para Preescolares (Daley et al., 2003) y se diseñó para su uso con padres de niños preadolescentes con trastornos del espectro autista.

    - El ASFMSS consiste en seis medidas. Hay cuatro escalas globales: 1. declaración inicial (IS); 2. relaciones (REL), calificadas como positivas, neutras o negativas; 3. calidez (WAR, recién añadida); y 4. sobreinvolucramiento emocional (EOI) son calificadas como altas, moderadas o bajas. También hay dos recuentos de frecuencia: 5. comentarios críticos (CC) y 6. comentarios positivos (PC. recién añadido) -Para reflejar mejor cómo los padres describen típicamente a sus hijos autistas, el ASFMSS da una calificación de EE alta si la muestra de habla contiene al menos una escala global negativa (IS, WAR, REL ) y un número mayor de CC que de PC.

    Esto contrasta con el FMSS, donde se aprueba una alta EE cuando se da una calificación de alta crítica o una alta EOI.

    Además, a diferencia del FMSS, el ASFMSS también proporciona una puntuación para EE moderada o "límite", que se asigna si la muestra de habla contiene al menos una calificación global negativa en IS, WAR o REL o más CC que PC.

    Finalmente, se asigna una calificación de EE baja en ausencia de EE alta o límite - en los últimos años se han multiplicado los estudios que destacan el importante papel de la emoción expresada por los padres en el curso de diferentes patologías durante la infancia y la adolescencia, como los trastornos de la alimentación ,el TDAH , los problemas de comportamiento ,las psicosis precoces y los trastornos afectivos 4) ESTRÉS PARENTAL EN PADRES DE NIÑOS/AS CON TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Estudios longitudinales han mostrado la existencia de una relación predictiva recíproca entre problemas emocionales y conductuales en niños y bienestar psicológico parental, por ejemplo depresión ,así como en ciertas condiciones de estrés en la crianza .

    Aunque es plausible que un componente genético compartido puede dar cuenta de la correlación entre psicopatología en niños y sus padres, la investigación conducida usando diseños genéticamente sensibles ha evidenciado un importante rol del ambiente en la asociación intergeneracional de ansiedad, depresión y problemas de conducta - Numerosos Estudios han reportado que el estrés parental ,el estilo parental controlador y el caos doméstico están asociados con más alta proporción de problemas de conducta mientras que el afecto parental y el establecimiento de límites están relacionados con niveles más bajos de problemas conductuales en niños con TEA.

    - El reciente meta-análisis de Yorke et al. (2018) ha recopilado la evidencia publicada sobre la relación entre problemas emocionales y de comportamiento adicionales en niños con TEA y los problemas de salud mental y el estrés de sus padres. Se evidenció que las asociaciones entre problemas emocionales y conductuales en niños y problemas de salud mental en padres y estrés parental son robustos, así como ellos tienden a permanecer presentes después de controlar estadísticamente por otros factores.

    -Estos hallazgos son además consistentes con un modelo propuesto por Hastings (2002) en el cual problemas emocionales y conductuales en niños incrementan el estrés parental, lo cual sucesivamente compromete la habilidad del padre para dedicarse a conductas parentales positivas que deberían usualmente servir para apoyar el funcionamiento emocional y conductual del niño.

    Estudios longitudinales de este metaanálisis (Yorke, 2018) confirmaron la existencia de esta relación bidireccional entre bienestar psicológico parental y problemas emocionales y conductuales en niños a lo largo del tiempo 5 ) ALTERACIONES EPILEPTIFORMES EN NIÑOS/AS CON TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA - La comorbilidad con otros trastornos neurológicos, los cambios neuropatológicos generalizados demostrados y una literatura emergente sobre las diferencias estructurales y funcionales de la neuroimagen en el autismo anuncian una anomalía subyacente del sistema nervioso central (SNC).

    - Una de las asociaciones más conocidas con la disfunción del SNC es el alto riesgo de epilepsia .En toda la literatura, la prevalencia notificada de epilepsia en pacientes con TEA oscila entre el 2,4% y el 46%.

    - Roberto Tuchman desarrolló el término trastorno epileptiforme con síntomas cognitivos, que describe a un subgrupo de individuos con TEA que tienen anormalidades epileptiformes en los resultados del EEG en ausencia de convulsiones clínicas; se cree que estas anormalidades epileptiformes son parte de las disfunciones del lenguaje, cognitivas y conductuales que se observan en este subgrupo - El diagnóstico de la actividad convulsiva en los individuos autistas se hace más difícil porque las anormalidades de comportamiento asociadas con las convulsiones parciales y/o de ausencia complejas (por ejemplo, mirada fija y falta de respuesta con o sin conductas motoras repetitivas) pueden atribuirse al autismo.

    - El aumento de la prevalencia de la epilepsia y/o de las anomalías del EEG de la epileptiformidad en los individuos con TEA puede ser una pista importante de una anomalía neurológica subyacente, al menos para un subconjunto de pacientes con autismo.

    - Lado et al. 2013 argumentan una excelente teoría relacionada con la hipótesis de que las descargas de epileptiformes, con o sin convulsiones, pueden tener un impacto negativo en el desarrollo del cerebro y pueden afectar la cognición y el comportamiento - Mulligan y Trauner 2014 también demostraron que las anomalías de la epileptiformidad en los niños con TEA están asociadas con un mayor nivel de estereotipos motores y más síntomas de comportamiento agresivo.

    Sin embargo, no hay datos definitivos que ayuden a predecir qué niños desarrollarán epilepsia y/o anormalidades del EEG y hasta qué punto la cognición, el comportamiento y otras características fenotípicas están relacionadas con esos eventos 2. OBJETIVOS E HIPOTESIS:

    En la presente tesis, hemos realizado una caracterización clínica de una población de menores en edades pre-escolares (2-6 años) con diagnóstico de TEA en el cual se ha estudiado posibles factores de riesgo tanto ambientales, familiares (emociones expresadas y estrés parental) como neurofisiológicos (alteraciones epileptiformes) que pueden estar relacionados con la sintomatología de comorbilidades psiquiátricas desde la primera infancia.

    En primer lugar (en el primer estudio), hemos realizado una revisión bibliográfica del constructo de EE en TEA y realizado la adaptación cultural y traducción del Manual de Emociones Expresadas en esta población para que pueda ser utilizada en la población de habla hispana como herramienta de evaluación y detección de población en riesgo para intervenciones específicas.

    En el siguiente estudio nos hemos centrado en la asociación existente entre estrés parental y comorbilidades psiquiátricas en individuos con diagnósticos de TEA, donde hipotetizamos que podría haber una asociación existente ya desde la primera infancia (2-6 años) entre ansiedad y malestar psíquico de los padres y los problemas emocionales y conducta en niños con TEA, incluso después de controlar por cualquier variación compartida por el niño (severidad del autismo y funcionamiento ejecutivo y adaptativo) así como características sociodemográficas como nivel educacional de los padres, género y edad de los niños.

    En el último estudio de alteraciones neurofisiológicas en TEA, nos centramos en explorar la prevalencia de las anomalías epileptiformes del EEG en una población clínica de niños/as con TEA en edad preescolar y si existen diferencias significativas entre los niños autistas con y sin anomalías del EEG y esas anomalías (paroxísticas y no paroxísticas) en cuanto a las siguientes características fenotípicas:

    1.Comportamiento adaptativo.

    2. Funcionamiento ejecutivo.

    3. Severidad de los síntomas centrales de TEA.

    4. Síntomas de comorbilidad en una población clínica de niños de preescolar con diagnóstico temprano de TEA.

    Hipotetizamos que en la población de niños/as con TEA donde existe alteraciones en el EEG, hay mayor riesgo de presentar síntomas comórbidos psiquiátricos, mayor gravedad de sintomatología nuclear de TEA y peor funcionamiento ejecutivo y de conducta adaptativa.

    3. METODOLOGIA:

    3.1) Participantes y procedimiento de recogida de datos:

    - Todas las familias elegibles de participar fueron invitadas cara a cara a través de las consultas de la Unidad de Salud Mental Infanto Juvenil del Hospital Materno Infantil de Málaga, dentro del Programa Asistencial Integral de Trastorno del Espectro Autista de la Junta de Andalucía, donde se atienden niños para diagnóstico temprano de TEA entre los 2 y los 6 años de edad.

    - Todos los niños tenían que tener un diagnóstico clínico de TEA entre febrero del 2017 y febrero del 2019, por lo tanto el reclutamiento fue clínico.

    - El reclutamiento tuvo una duración de dos años. De los 170 niños derivados durante este periodo por sospecha de TEA, 101 tuvieron confirmación diagnóstica con pruebas gold-standard ADOS-2 y fueron invitados a participar en el estudio.

    - Los Criterios de Inclusión fueron: diagnóstico clínico de TEA, edad entre 2 y 6 años.

    - Los Criterios de Exclusión fueron: cualquier diagnóstico de síndromes de autismo (X-Frágil, Esclerosis Tuberosa, Síndrome de Angelman...) o diagnóstico previo de epilepsia 3.2) Evaluaciones directas de los niños:

    - 1. Escáner de electroencefalograma:

    Todos los participantes fueron invitados a la Unidad de Neurofisiología del Hospital Materno Infantil para hacer un EEG.

    Los resultados de la electroencefalografía se obtuvieron del informe del EEG de la unidad que fue generado por los expertos.

    Un resultado de EEG se consideraba anormal si el informe mencionaba anomalías de la epileptiformidad (picos, ondas agudas, polipicos, onda de pico, o complejos de pico y onda lenta) o anomalías no epilépticas, que incluían la lentitud de fondo, la actividad rápida, la actividad theta y la actividad delta.

    0= EEG Normal.

    1= EEG anormalidades no epileptiformes.

    2= EEG anormalidades epileptiformes - El diagnóstico clínico final fue conferido por el médico después de revisar las evaluaciones disponibles, incluyendo la Evaluación de Observación Diagnóstica del Autismo - 2 (ADOS-2) (Lord et al., 2012), realizando una historia médica y un examen físico, y observando directamente al niño, que es el estándar de oro actual en el diagnóstico de TEA. Todos los pacientes cumplieron con los criterios del Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales 5 para el TEA.

    - El ADOS-2 es un instrumento de evaluación semi-estructurado y estandarizado que incluye un número de actividades lúdicas diseñadas para obtener información en las áreas de comunicación, interacciones sociales recíprocas, y conductas restringidas y repetitivas asociadas con el diagnóstico de TEA. El ADOS-2 permite evaluar y diagnosticar con precisión los trastornos del espectro autista a través de la edad, el nivel de desarrollo y las habilidades del lenguaje. Es una de las principales herramientas "estándar de oro-gold standar" para el diagnóstico de TEA (Kamp-Becker et al., 2018) 3.3) Cuestionarios para los padres :

    The Strengths & Difficulties Questionnaire Parent (SDQ):

    Breve cuestionario de evaluación del comportamiento de los niños de 2 a 16 años.

    Todas las versiones del SDQ preguntan sobre 25 atributos, algunos positivos y otros negativos.

    Estos 25 ítems se dividen en 5 escalas: 1. síntomas emocionales; 2. problemas de conducta; 3. hiperactividad/inatención; 4. problemas de relación con los compañeros; 5. comportamiento prosocial 2. El ABA-II (Adaptive Behaviour Assessment System-II):

    Instrumento de evaluación multidimensional y normalizado que se utiliza para evaluar las aptitudes funcionales necesarias para la vida cotidiana de las personas de 0 a 89 años de edad.

    El ABAS-II evalúa las siguientes áreas de habilidades: Comunicación, Comunidad, Académicas funcionales, Vida escolar/hogar, Salud y seguridad, Ocio, Autocuidado, Autodirección, Social y motriz 3. BRIEF-P: Inventario de la calificación de la conducta de la Función Ejecutiva®-Versión preescolar:

    Es la primera escala de clasificación estandarizada diseñada para medir específicamente el rango de la función ejecutiva en niños de edad preescolar. Mide múltiples aspectos del funcionamiento ejecutivo; las escalas incluyen Inhibir, Cambiar, Control emocional, Memoria de trabajo y Planificar/Organizar.

    Un solo formulario de calificación permite a los padres proveedores calificar las funciones ejecutivas de un niño dentro del contexto de sus entornos cotidianos: el hogar y el preescolar. Se proporcionan tres amplios índices (Autocontrol inhibitorio, Flexibilidad y Metacognición emergente), una puntuación compuesta y dos escalas de validez (Inconsistencia y Negatividad) 4. The Autism Parenting Stress Index (APSI):

    Fue usado para valorar que aspectos específicos de la salud del niño y de su funcionamiento social causan los más altos niveles de preocupación y estrés para la familia.

    Este cuestionario mide aspectos que son específicos de familiares con un niño con diagnóstico de TEA, incluyendo preocupaciones sobre la comunicación, desarrollo social y habilidades del niño para vivir independiente en el futuro y los 13 items se agrupan en 3 categorias: la discapacidad social central, dificultades de manejo conductual y problemas físicos.

    5. The Kessler Psychological Distress Scale (K10):

    Medida autoinformada breve de distrés psicólogico en los padres/cuidadores. Éste es un cuestionario de 10 items destinado a producir una medida global de distrés basado en cuestiones sobre síntomas de ansiedad y depresivos que una persona ha experimentado en el período de las ultimas 4 semanas.

    4) RESULTADOS:

    4.1. EMOCIONES EXPRESADAS EN TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA 4.1.1) Adaptación del ASFMSS al idioma español:

    El proceso de traducción y adaptación cultural se llevó a cabo de acuerdo con la metodología de Ramada-Rodilla (2013), primera fase (Ramada-Rodilla et al., 2013).

    Entrenamiento. Antes del presente estudio, un miembro de nuestro equipo (MRG) realizó una estancia postdoctoral en Londres, completando con éxito un curso sobre el uso y la puntuación de la ASFMSS por uno de sus principales autores, el profesor David Daley. MRG, impartido en el Instituto de Psiquiatría, Psicología y Neurociencia del King College de Londres.

    Traducción (paso 1). El segundo paso fue la traducción del manual al español para la administración y puntuación del ASFMSS por un miembro bilingüe del equipo (IND) y revisado por MRG, incluyendo un resumen de los puntos más importantes (paso 2). Otro psiquiatra bilingüe (IHO) tradujo (paso 3) la versión en español del manual al inglés. La traducción inversa fue revisada por el IND y el MRG de forma independiente, que la compararon con la versión original y estuvieron de acuerdo en un alto nivel de concordancia.

    Adaptación cultural (paso 4). Una vez completadas estas dos tareas, se realizó una reunión para la adaptación cultural por parte de todos los miembros del equipo, incluyendo una revisión por parte de un investigador monolingüe español (ARM) que participó en el proceso de comprensión y adaptación cultural de la versión final en español. Después de esta reunión se realizaron pequeños cambios para adaptarse mejor a nuestra cultura, principalmente algunas expresiones coloquiales en los ejemplos que requerían adaptación cultural. (Ver Anexo I_ Manual ASFMSS, Anexo II_ Reglas de administración y Anexo III_ Formulario de puntuación).

    Pre-test (paso 5). Una vez terminada la versión final, el último paso fue comprobar la validez del contenido a juicio de los expertos. Seleccionamos tres expertos independientes, un psicólogo clínico infantil, un psiquiatra infantil y un psiquiatra de adultos con experiencia en el uso de las "herramientas" de EE existentes. Fueron seleccionados de acuerdo a los principales criterios de Skjong y Wentworht (2000): a) experiencia en evaluaciones e investigaciones clínicas, b) disponibilidad y motivación, c) imparcialidad y adaptabilidad y d) reputación de la comunidad; todos ellos eran investigadores noveles, pero con más de diez años de experiencia como clínicos ( Skjong y Wentworht, 2000).

    Los expertos completaron la escala de validez del contenido de Escobar Pérez y Cuervo Martínez (2008) a fin de calificar las siguientes dimensiones: suficiencia, claridad, coherencia y pertinencia para cada categoría de emoción expresada: declaración inicial, calidez, relación, emoción-sobreimplicación, comentarios críticos y comentarios positivos 5)DISCUSIÓN/CONCLUSIONES:

    En la presente tesis apoyamos la hipótesis de que existen numerosos factores ambientales ,tanto familiares como neurofisiológicos que pueden contribuir al desarrollo de comorbilidades psiquiátricas ya desde primera infancia en niños preescolares con Trastorno del Espectro Autista.

    Los resultados del estudio : Relación entre estrés y malestar psicológico parental y trastornos coexistentes en niños preescolares con Trastorno del Espectro Autista:

    - (Marina et al, 2020): apoyan la hipótesis inicial de que existe una asociación ,ya desde la edad preescolar, entre ansiedad y malestar psíquico de los padres y los problemas emocionales y conductuales en niños con Trastorno del Espectro Autista, incluso después de controlar por cualquier variación compartida por el niño (severidad del autismo y funcionamiento adaptativo) así como características sociodemográficas como nivel educacional de los padres, género y edad de los niños - Nuestros resultados son consistentes con el estudio de Goodman et al (1997) y el último metaanálisis de Yorke et al (2018), donde se aporta evidencia de que altos niveles de malestar psicológico parental están relacionados tanto con problemas internalizantes como externalizantes. Además, los problemas externalizantes en niños parecen tener efectos más robustos en el estrés parental en la infancia más temprana, mientras que problemas internalizantes en niños tienen efectos más robustos en el estrés parental en la infancia tardía y adolescencia temprana (Yorke et al. 2018). Lo cual puede estar relacionado con los resultados de nuestro estudio, donde existe una asociación positiva entre la edad del niño y los problemas internalizantes ya desde la primera infancia.

    - Además, en el presente estudio se tuvieron en cuenta las diferencias cognitivas y las funciones adaptativas en niños/as con TEA que han sido frecuentemente asociadas con diferentes problemas conductuales y emocionales Sin embargo, no existió asociación significativa entre las funciones adaptativas y los problemas emocionales y conductuales en los modelos estudiados.

    La ansiedad y malestar psicológico de los padres/madres, continúan mostrándose significativos una vez controlado tanto la funcionalidad adaptativa como la severidad de la sintomatología autista.

    - Una de las fortalezas de este estudio es el cuidadoso reclutamiento de niños menores de 6 años, con una participación alta de más del 80% a pesar de que los reclutamientos con niños tan pequeños resultan en muchas ocasiones difíciles. Además, todos los niños fueron evaluadas con pruebas observacionales de confirmación diagnósticas goldstandard ,ADOS-2, además, del diagnóstico clínico que presentaban. Existen pocos estudios centrados en niños pre-escolares, menores de 6 años de edad. Así, en la última revisión sistemática de Yorke et al. 2018, de los 67 estudios incluidos sólo 9 se centraban en la edad preescolar de < de 6 años.

    - En el presente estudio, el informante de problemas emocionales y conductuales en niños fue el mismo padre que puntuó su propio estrés y problemas de salud mental. Esto es potencialmente una limitación en dos formas:

    . En primer lugar, las correlaciones podrían ser aumentadas por efectos del método común (Podsakoff et al. 2003), por lo cual los datos del cuestionario recogido de la misma fuente puede estar relacionado por razones distintas a una asociación verdadera entre los conceptos de interés; es posible que los padres que experimentan más estrés psicológico también perciban las mismas conductas del niño como más problemáticas que lo hacen otros padres (Najman et al. 2000).

    . En segundo lugar, la dependencia de una sola fuente de información (principalmente las madres) de niños con problemas emocionales y conductuales puede limitar la aplicabilidad de las relaciones vistas con distrés psicológico parental a ciertas condiciones - Por otro lado, el modelo propuesto por Hastings (2002), describe que los problemas emocionales y conductuales en niños con TEA, incrementan el estrés parental, lo cual sucesivamente compromete la habilidad del padre para dedicarse a conductas parentales positivas que deberían usualmente servir para apoyar el funcionamiento emocional y conductual del niño. De esta forma puede existir un efecto de retroalimentación bidireccional donde ambas variables se potencien , es decir, el estrés/malestar psicológicos de los padres afecte al funcionamiento emocional y conductual de estos niños y a su vez este funcionamiento, empeore el estrés y malestar psicológico de los padres.

    - Sin embargo, aunque parece haber evidencia suficiente de que existe una relación bidireccional entre la ansiedad y malestar psicológico en los padres y problemas internalizantes y externatizantes en niños con TEA de que existe un potencial de cada uno para exacerbar al otro, en este estudio, al tratarse de un estudio trasversal, solo podemos confirmar nuestra hipótesis de asociación pero no de causalidad ni de bidireccionalidad.

    - Por otro lado, el modelo propuesto por Hastings (2002), describe que los problemas emocionales y conductuales en niños con TEA, incrementan el estrés parental, lo cual sucesivamente compromete la habilidad del padre para dedicarse a conductas parentales positivas que deberían usualmente servir para apoyar el funcionamiento emocional y conductual del niño. De esta forma puede existir un efecto de retroalimentación bidireccional donde ambas variables se potencien , es decir, el estrés/malestar psicológicos de los padres afecte al funcionamiento emocional y conductual de estos niños y a su vez este funcionamiento, empeore el estrés y malestar psicológico de los padres.

    - Sin embargo, aunque parece haber evidencia suficiente de que existe una relación bidireccional entre la ansiedad y malestar psicológico en los padres y problemas internalizantes y externatizantes en niños con TEA de que existe un potencial de cada uno para exacerbar al otro, en este estudio, al tratarse de un estudio trasversal, solo podemos confirmar nuestra hipótesis de asociación pero no de causalidad ni de bidireccionalidad.

    5.1: Implicaciones y futuras líneas de investigación:

    - El presente estudio no solo añade evidencia a la literatura de TEA y alteraciones co-existentes, sino que además tiene importantes implicaciones a nivel clínico.

    - En primer lugar, existe poca investigación sobre el rol de las familias en la población con TEA. Es evidente que existe una fuerte influencia de la genética en la etiología del autismo y puede que haya influido en la falta de investigación sobre los factores ambientales familiares. El negativo impacto que tuvo la desacreditada teoría de madres neveras en la etiología del autismo, puede que justifique parcialmente la supresión de investigación en esta área (Ramachandran & Oberman, 2006). Sin embargo, la influencia familiar y parental se consideran un factor importante en el desarrollo y pronóstico de la psicopatología en niños con desarrollo normal (Ford et al., 2004). Por consiguiente, el presente estudio pretende clarificar el posible efecto del ambiente familiar, focalizado en la ansiedad y malestar psíquico de los padres, en el desarrollo de la salud mental en la población con TEA y las líneas futuras de investigación a seguir.

    - Otra importante línea a seguir sería examinar si la relación existente entre ansiedad/malestar de los padres y problemas de salud mental en niños con TEA, está moderado por otras características familiares tales como estructura y cohesión familiar. Por ejemplo, Mink y Nihira (1987) encontraron un flujo de efecto de padres a hijos en familias más cohesionadas y de niños a padres en familias más controladoras sobre el niño.

    - Podría ser también beneficioso explorar otras alteraciones co-existentes en la población TEA tales como síntomas de hiperactividad, obsesiones y desregulación emocional y su relación con ansiedad y malestar psicológico de los padres.

    - Como sugieren los resultados de este estudio, un posible punto de intervención en tratar las alteraciones conductuales y emocionales co-existentes en esta población, sería tratar la ansiedad /malestar psicológico de los padres. En otras condiciones, los programas de psicoeducación/psicoterapia grupal de padres han demostrado un significativo beneficio en la reducción de la sintomatología del niño.

    En resumen, a pesar de que existen algunas limitaciones mencionadas anteriormente, el presente estudio añade evidencia tanto en TEA como en problemas co-existentes y ansiedad/malestar psicológica en los padres. Este estudio además añade las bases para realizar futuros estudios para explorar la relación existente entre factores parentales y problemas externalizantes e internalizantes en niños con diagnóstico de TEA. Además también sugerimos que la ansiedad y el malestar de padres con niños con TEA puede ser un punto de intervención desde la primera infancia dentro de un pack de intervenciones y tratamientos para mejorar el desarrollo emocional y conductual de estos niños.

    Respecto al estudio: Traducción y adaptación a la lengua española de la medida de emoción expresada para TEA y trastornos relacionados (Ester Marín et al, 2020):

    - El estudio actual no sólo se suma a la literatura sobre la EE y el TEA, sino que también tiene importantes implicaciones clínicas, ya que añade una nueva herramienta en la población de habla hispana para evaluar el entorno emocional en el que se crían estos niños.

    - este estudio trata de destacar el valor de la evaluación de la EE, proporcionando una amplia introducción del constructo de la EE, los antecedentes relacionados con la esquizofrenia y la forma en que se mide y aplica a las relaciones entre padres e hijos en la población joven y su inclusión para la evaluación de la población con diagnostico de TEA.

    La adaptación cultural de este instrumento de evaluación cualitativa y cuantitativa requirió muchas etapas. Entre los puntos fuertes de este estudio se incluye su cuidadoso método para hacer la traducción, la adaptación cultural y la validez del contenido a fin de tener una versión robusta en español del instrumento del ASFMM que proporciona una medida fiable de la EE en español para la población con TEA y trastornos relacionados, a pesar de las diferencias de idioma y cultura. Tras este trabajo obtuvimos la autorización de los autores para publicar la versión española del manual (Anexo I) para futuras investigaciones en los países de habla hispana. En estos momentos, nuestro equipo también está llevando a cabo un estudio de validación multicéntrico en curso con una muestra de 70 ASFMSS, que permitirá la difusión de esta valiosa técnica - Este estudio se ve limitado por el hecho de que sólo un miembro del equipo (MRG) fue capacitado para la sesión de capacitación en inglés en Londres sobre el uso y la puntuación de la ASFMSS por uno de los principales autores. Además, habría que completar el proceso de validación, haciendo la segunda fase, de acuerdo con el método de Ramada-Rodilla (2013) (Ramada-Rodilla et al., 2013).

    - Finalmente, aunque este estudio describe algunas evidencias de que la emoción expresada tiene efectos significativos en la salud mental de los niños con TEA y la importancia de contar con esta herramienta para evaluar el ambiente emocional, el constructo de EE sólo se ha aplicado recientemente a las familias de individuos con TEA y trastornos relacionados, y se necesita más investigación para comprender plenamente la naturaleza de la EE y el efecto sobre los problemas de salud mental coexistentes en esta población Respecto al estudio 3 en relación a la caracterización neurofisiológica de niños con TEA:

    - Nuestros resultados indican que un alto porcentaje (42%) de los niños/as con diagnóstico temprano de TEA sin convulsiones previas tienen anormalidades en los resultados del EEG, aunque sólo el 13% tenía anormalidades en el EEG epileptiformes.

    Los niños/as pequeños con anormalidades epileptiformes en los resultados del EEG muestran más afectación, particularmente en las áreas de comportamiento prosocial y relación social. Como era de esperar, los niños/as con anormalidades epileptiformes tuvieron peores resultados en las evaluaciones del funcionamiento ejecutivo y mostraron mayores puntuaciones en el autocontrol de la inhibición en comparación con los pacientes con anormalidades no epilépticas. Además, los pacientes con resultados anormales de EEG epileptiformes, tendían a mostrar un funcionamiento adaptativo más bajo, mayores puntuaciones en el funcionamiento ejecutivo global, gravedad de la TEA y puntuaciones totales de problemas psiquiátricos coexistentes, pero no alcanzaban la significación estadística.

    El amplio rango y la falta de frecuencia precisa de las anomalías en los resultados de los EEG en estudios anteriores ponen de relieve la importante variabilidad de la metodología, incluida la diferencia de edades, las características clínicas y los métodos de registro de los EEG. Este estudio sólo reporta datos de participantes con edad pre-escolar (< 6 años), por lo que se espera que la prevalencia sea menor que la de la población mayor.

    Una de las tasas más altas de anomalías en los resultados del EEG fue comunicada por Chez et al. (2006), en la que los registros de EEG de 24 horas realizados en 889 pacientes con TEA sin antecedentes de convulsiones revelaron esas anomalías con una tasa del 60,7%. La mayoría de estas anomalías se produjeron sólo durante el sueño y se observaron con mayor frecuencia en la región temporal derecha, seguida de las regiones temporales centrales bilaterales. Sin embargo, los investigadores no caracterizaron más estas anormalidades con respecto a las características específicas de la TEA.

    .- Nuestros resultados mostraron que aproximadamente el 42,6% de los niños/as con TEA tenían anomalías en el electroencefalograma y sólo un 13,2% presentaba descargas epileptiformes. Sin embargo, nuestro estudio está enfocado en niños/as de preescolar y sin registro de 24 horas, por lo que es difícil comparar los resultados con los estudios mencionados anteriormente, que se centran en ampliar la base de datos de niños/as y adultos.

    La presencia de discapacidad intelectual ha sido reportada como un factor de riesgo independiente en el desarrollo de la epilepsia en el entorno de los TEA Capal et al, (2018) también mostraron que los pacientes con epilepsia exhibían menores puntuaciones de funcionamiento cognitivo y adaptativo en comparación con los otros grupos, en particular en los subdominios de lenguaje expresivo y receptivo Al comparar los tres grupos del presente estudio, no se observaron diferencias significativas en el funcionamiento adaptativo. Sin embargo, nuestro estudio muestra diferencias significativas en el comportamiento prosocial y la relación en términos de síntomas psiquiátricos coexistentes.

    Capal et al. (2018) no mostraron diferencias en el comportamiento según las mediciones del CBCL. No obstante, nuestros resultados están respaldados por otros estudios que difieren en la relación entre las convulsiones, los resultados anormales del EEG y las características de la TEA. Por ejemplo, Mulligan y Trauner (2014) encontraron una asociación entre las anomalías en los resultados del EEG y el comportamiento. Realizaron una revisión retrospectiva de los registros, encontrando una mayor incidencia de anomalías epileptiformes en niños/as con comportamiento agresivo y estereotipia.

    Algunos estudios también mostraron una asociación entre el funcionamiento ejecutivo y la epilepsia en la población pediátrica El presente estudio también apoya la hipótesis de que las descargas epileptiformes pueden tener un impacto negativo en el desarrollo del cerebro y pueden afectar a la cognición, el comportamiento y otras características del fenotipo, en general en los problemas sociales, de relaciones, de funcionamiento ejecutivo (control de la inhibición) y de comportamiento. La detección temprana de anomalías en las señales del EEG puede ser un biomarcador temprano de los trastornos del desarrollo cognitivo o del comportamiento. Sin embargo, debemos ser cuidadosos a la hora de sacar conclusiones contundentes porque este es sólo un estudio transversal y exploratorio con un tamaño medio de participantes y la evidencia muestra una falta de homogeneidad y una variabilidad sustancial en la metodología 5.2 Puntos fuertes y limitaciones:

    - Los puntos fuertes de este estudio incluyen su cuidadoso método de muestreo y la gran proporción de niños/as en edad preescolar con diagnóstico temprano de ASD. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que proporciona resultados sobre la relación con las anormalidades del EEG y las características del ASD enfocado en niños/as de preescolar con diagnóstico temprano de ASD. Además, también utilizamos una herramienta objetiva para la evaluación de la TEA, utilizando la herramienta "estándar de oro" de ADOS-2.

    - También hay algunas limitaciones adicionales:

    En primer lugar, los datos del estudio actual se recogieron en un solo punto de tiempo, por lo que no podemos determinar las consecuencias a largo plazo de las anomalías del EEG en el desarrollo cerebral de los niños/as con TEA. Necesitaríamos estudios longitudinales para establecer las secuencias temporales y el efecto a largo plazo.

    En segundo lugar, se basó en datos de un solo informante, comunicados por los padres/madres, para evaluar el funcionamiento ejecutivo, el comportamiento de adaptación y los síntomas coexistentes que podrían dar lugar a un conjunto de respuestas de calificación. Además, debemos considerar la posibilidad de un sesgo de información en cuanto a la fiabilidad de los padres/madres.

    Además, está limitado por la falta de registro de EEG de 24 horas y sólo proporcionamos los resultados de un EEG despierto normal. También tenemos un reclutamiento clínico, por lo que no podemos extrapolar los resultados a la población general de ASD para determinar la prevalencia real en la población general de las anomalías del EEG en los niños/as de preescolar de ASD.

    Finalmente, nuestros resultados tienen importantes implicaciones en las direcciones de futuras investigaciones clínicas y longitudinales dirigidas a entender el impacto de la descarga epileptiforme en el desarrollo del cerebro en niños con ASD y el uso potencial de la monitorización prolongada del EEG como parte de la evaluación estándar para identificar a los individuos en riesgo.

    - Si somos más capaces de comprender esto, podríamos desarrollar ensayos de tratamiento clínico utilizando medicamentos antiepilépticos sólo en estos pacientes, lo que podría darnos una población más limpia a la que dirigirnos, y podríamos estar en mejor posición para ver mejoras en el comportamiento, la cognición y otras características clínicas como resultado del tratamiento con antiepilépticos Las conclusiones de la presente tesis son:

    - Acorde a la literatura, el constructo de emociones expresadas es emergente en Trastorno del Especto Autista y la traducción y validación en Español del manual de Autism Specify Five Minutes Speech Sample , aporta un herramienta objetiva, cuantificable , válida y útil para valorar el ambiente emocional a nivel familiar en el que se desarrolla el niño/a con Trastorno del Espectro Autista como factor de riesgo /protector para el desarrollo de psicopatología comórbida a lo largo de la vida.

    - En la presente tesis se evidencia de que existe una asociación, ya desde la edad preescolar, entre ansiedad y malestar psíquico de los padres/madres y los problemas emocionales y conductuales en niños/as con TEA (incluso tras controlar por severidad del autismo y funcionamiento adaptativo) así como asociación con características sociodemográficas como nivel educacional de los padres, género y edad de los niños/as.

    Además, existen también factores neurológicos que pueden contribuir al desarrollo de comorbilidades psiquiátricas en Trastorno del Espectro Autista como son las descargas epileptiformes.

    En la presente tesis concluimos que un cuarenta y dos por ciento de los niños/as con diagnóstico temprano de Trastorno del Espectro Autisto sin convulsiones previas, tienen anormalidades en los resultados del EEG, aunque sólo el trece por ciento tenían anormalidades epileptiformes en el electroencefalograma.

    Los niños/as pequeños con anormalidades epileptiformes muestran más afectación, particularmente en las áreas de comportamiento prosocial y relación social.

    Además los niños/as con anormalidades epileptiformes tuvieron peores resultados en las evaluaciones del funcionamiento ejecutivo y mostraron mayores puntuaciones en el autocontrol de la inhibición en comparación con los pacientes con anormalidades no epilépticas.