Factores asociados a las secuelas a largo plazo en el estatus epiléptico refractario pediátrico

• Autores: Cristina Barcia Aguilar
• Directores de la Tesis: Samuel Ignacio Pascual Pascual (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2023
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: José María Serratosa Fernández (presid.), Anna Duat Rodríguez (secret.), A. Aledo Serrano (voc.), Maria Gabriela Pesántez Ríos (voc.), María Concepción Miranda Herrero (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Ciencias clínicas
      • Pediatría
    • Medicina interna
      • Neurología
• Enlaces
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• Resumen

  • INTRODUCCIÓN El estatus epiléptico (EE) es una de las emergencias neurológicas más frecuentes en pediatría, que se asocia a una mortalidad de en torno a un 3% y a un elevado riesgo de secuelas neurológicas. Su incidencia en todas las edades se encuentra entre 9 y 40/100.000 pacientes por año, y en menores de 10 años se sitúa en 14,3/100.000 pacientes por año. Un tercio de los pacientes se presentan con EE refractario, en los que la crisis persiste o evoluciona a un EE no convulsivo a pesar de un tratamiento inicial correcto con al menos dos fármacos con diferente mecanismo de acción. El EE refractario de nueva aparición o New Onset Refractory Status Epilepticus (NORSE) es una entidad clínica con unas características definidas que destaca por su relación con un pronóstico especialmente desfavorable.

    Aunque la fisiopatología del EE no se conoce completamente, se postula que durante una crisis epiléptica prolongada existe un tráfico de receptores de neurotransmisores en la membrana neuronal, que por mecanismos de endo y exocitosis se expresan de forma anómala en la hendidura sináptica. Este tráfico de receptores juega un papel fundamental en el mecanismo de auto-propagación y en la resistencia farmacológica del EE. Este aspecto es importante por sus implicaciones en el manejo terapéutico: la selección correcta del tratamiento y su administración precoz podría condicionar un mejor control del EE y, en consecuencia, un mejor pronóstico. El principal factor pronóstico del EE es la etiología, y la edad, la patología de base o la duración del EE son otros de los factores que influyen en el pronóstico. El retraso en la administración del tratamiento inicial se ha relacionado con una peor evolución a corto plazo, con una mayor duración del EE y con una mayor mortalidad.

    OBJETIVOS GENERALES 1) Describir las características clínicas del EE refractario, analizar los factores relacionados con el retraso en el inicio del tratamiento, y en particular, evaluar la relación del momento de presentación del EE (fin de semana/festivo o día laborable) con el retraso en el inicio del tratamiento.

    2) Describir las características clínicas del NORSE y analizar la relación de la ocurrencia o el momento de aparición de fiebre con sus características clínicas.

    3) Estimar la prevalencia de las secuelas clínicas y en el neurodesarrollo más frecuentes del EE refractario (mortalidad, déficits cognitivos, motores, conductuales, epilepsia posterior o recurrencia de EE refractario) y determinar los factores de riesgo para la aparición de secuelas a largo plazo.

    PRINCIPALES RESULTADOS Primer capítulo: En este proyecto identificamos que existe un retraso en el inicio del tratamiento en todas las líneas terapéuticas respecto a las recomendaciones actuales. El tiempo hasta la administración de medicación anticrisis de segunda línea es más prolongado durante los días laborables en comparación con el fin de semana. Estratificando por la localización del paciente al debut del EE (en el hospital o fuera del hospital), encontramos que esta diferencia en el retraso del tratamiento en los días laborales es debida a un tiempo hasta la medicación de segunda línea más prolongado en los episodios de EE con inicio en el ámbito hospitalario.

    Segundo capítulo: Clasificamos tres categorías de pacientes con NORSE de etiología desconocida según la presencia o no de fiebre y el momento de su aparición. Los pacientes con criterios de síndrome epiléptico relacionado con infección febril o Febrile Infection-Related Epilepsy Syndrome (FIRES) se presentaron con episodios más prolongados y un peor pronóstico, constituyendo una entidad bien diferenciada del resto de categorías analizadas.

    Tercer capítulo: El seguimiento de los pacientes durante una mediana de tiempo de 1,6 años tras un EE refractario mostró una mortalidad de 5,4%, una presentación de epilepsia posterior en un 50% y una recurrencia de EE refractario cercana al 17%. La aparición de un déficit neurológico se dio en aproximadamente un 40% de los pacientes con un desarrollo neurológico previo normal, asociándose de forma independiente con una duración electro-clínica del EE refractario más prolongada.

    CONCLUSIONES Los principales resultados de esta memoria destacan la importancia de la optimización de las estrategias terapéuticas del EE refractario, principalmente dirigida a un tratamiento precoz, con el objetivo final de prevenir posibles secuelas neurológicas a largo plazo. Así, el tiempo transcurrido hasta el empleo de la primera dosis de medicación anticrisis no-benzodiacepínica es más prolongado durante los días laborables en comparación con los fines de semana o festivos, debido a un mayor retraso del tratamiento en el medio hospitalario. La investigación adicional de las razones que explican estos hallazgos podría aportar futuras estrategias de tratamiento. Destaca la entidad clínica NORSE, con una etiología frecuentemente desconocida. El momento de aparición de fiebre identifica subgrupos de pacientes con diferentes características clínicas, entre las que distinguimos el subgrupo FIRES, con una mayor duración del EE y un peor pronóstico. Durante el seguimiento a largo plazo tras un episodio de EE refractario, en torno al 40% de pacientes con un desarrollo psicomotor previo normal desarrollan un nuevo déficit neurológico, correlacionado con una duración electro-clínica del EE refractario más prolongada. En conclusión, la identificación de factores de riesgo de desencadenar un mayor retraso en el inicio del tratamiento, así como de la aparición de secuelas a largo plazo, permite orientar los esfuerzos hacia las áreas de mejora que potencialmente podrían modificar el pronóstico del EE refractario.