Cierre percutáneo de la orejuela izquierda en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (estadios 4, 5 y diálisis)
- Autores: Sergio López Tejero
- Directores de la Tesis: Ignacio Cruz González (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Salamanca ( España ) en 2023
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Pedro Luis Sánchez Fernández (presid.), María del Trigo Espinosa (secret.), María López Benito (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Biociencias: Biología y Clínica del Cáncer y Medicina Traslacional por la Universidad de Salamanca
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- Resumen
La evidencia científica disponible hasta la fecha sostiene que el cierre percutáneo de la orejuela izquierda es una terapia alternativa eficaz en la prevención de eventos tromboembólicos a la anticoagulación estándar en los pacientes con ERC. Considerando que, a mayor grado de evolución de la ERC, más vulnerabilidad para la generación trombótica y para las complicaciones hemorrágicas, ningún estudio ha sido específicamente diseñado a la evaluación de la población con ERC avanzada (FG < 30 mL/min/1,73m2), con alguna excepción de los pacientes en diálisis.
La orejuela izquierda es el nido de formación de más del 90% de los trombos de la aurícula, porcentaje que se ve incluso incrementado cuando confluyen ERC y FA en un mismo paciente. Los resultados de los trabajos que valoraban el papel de los fármacos anticoagulantes en la población ERC mostraban un mayor riesgo hemorrágico, que empeora conforme la función renal se deteriora. Una de las principales ventajas del cierre de orejuela es su mejor perfil en la prevención de sangrados, especialmente a medio-largo plazo, una vez que el tratamiento antitrombótico queda reducido al mínimo o incluso suspendido. El intervencionismo percutáneo sobre la orejuela ha demostrado disminuir las hemorragias; si bien, su incidencia suele ser superior cuando se comparan con los pacientes sin disfunción renal, circunstancia que no hace sino testificar este mayor riesgo hemorrágico. Por tanto, el potencial beneficio derivado del ahorro de los sangrados por el intervencionismo puede llegar a ser más notorio en esta población.
Cabe destacar una justificación extra. Todos los ensayos pivotales de los ACOD, los fármacos actualmente recomendados como primera línea por las guías de práctica clínica, excluyeron a los pacientes con FG < 30 mL/min/1,73m2 (hasta 25 apixaban) por lo que su uso está basado en análisis farmacocinéticos y evidencia observacional. Los resultados, como cabría esperar, se ven empañados por un riesgo hemorrágico no desdeñable. Además, existe cierto interrogante en cuanto al riesgo-beneficio de la terapia en los pacientes en diálisis. Las bondades del cierre de la orejuela en la prevención embólica podrían verse potenciadas en esta cohorte de pacientes, donde la menor tendencia hemorrágica de la técnica en el seguimiento puede situarla en una posición de ventaja pronóstica en el manejo de la importante comorbilidad de estos pacientes.
Se llevó a cabo una investigación que constaba de tres partes:
- Cierre percutáneo de la orejuela izquierda en pacientes con ERC avanzada. Análisis comparativo con grupo control sin ERC avanzada. Se trata de un estudio retrospectivo que incluyó a todos los pacientes sometidos a cierre percutáneo de la orejuela izquierda en nuestro centro, desde el inicio del programa en diciembre de 2009 hasta el 31 de mayo de 2022. Se identificaron aquellos pacientes con ERC avanzada (definida como FG < 30 mL/min/1,73m2) y fueron comparados con aquellos sin esta condición. End-point primario fue la incidencia de ictus en el seguimiento. En los resultados, no se encontraron diferencias significativas en el end-point primario entre grupos, ni en los sangrados mayores en el seguimiento. Sí hubo mayor incidencia de sangrados globales y mortalidad en el grupo de pacientes con ERCA.
- Cierre percutáneo de la orejuela izquierda en pacientes con ERC avanzada. Análisis comparativo con grupo control con ERC avanzada bajo tratamiento médico. Se diseñó un estudio de cohortes retrospectivo, incluyendo dos poblaciones: grupo intervención y grupo control. El grupo intervención se compuso de aquellos pacientes que padecían ERC avanzada a los que se les realizó cierre percutáneo de orejuela izquierda entre diciembre de 2009 y mayo de 2022. Por otro lado, el grupo control se formó por aquellos pacientes en seguimiento en la consulta de ERC avanzada por parte del servicio de nefrología durante el año 2020, que cumplían los siguientes criterios: 1) FA que requería anticoagulación, 2) FG < 30 mL/min/1,73m2 o en terapia renal sustitutiva 3) Pacientes que precisaran anticoagulación por otro motivo fueron excluidos. El endpoint combinado primario fue la incidencia de ictus, AIT, embolismo sistémico y sangrado mayor al seguimiento. No hubo diferencias en el endpoint combinado primario entre grupos, pero sí que se encontraron diferencias significativas en la incidencia de sangrados mayores en el seguimiento. Tampoco hubo diferencias en otros endpoints secundarios como sangrados globales o mortalidad. Además, se llevó a cabo un análisis de propensity donde la variabilidad entre los grupos se acentuaba, de forma que sí se alcanzaban las diferencias significativas entre ambos en el endpoint primario y se habían mayores en cuanto a los sangrados mayores.
- Análisis de las variables pronósticas de la ERC en pacientes sometidos a cierre percutáneo de la orejuela izquierda. A partir del estudio de cohortes retrospectivo, se realizó un análisis multivariable de regresión de Cox para identificar los factores relacionados con la enfermedad renal que se comportan como predictores independientes para: eventos isquémicos, sangrados mayores y mortalidad en los pacientes sometidos a cierre de la orejuela izquierda; y para sangrados mayores y necesidad de crossover en los pacientes bajo tratamiento médico. La albuminuria quedó en el límite como predictor de sangrados mayores y del endpoint combinado primario en el grupo cierre de orejuela. El HASBLED fue predictor de mortalidad en este grupo. En cuanto a los pacientes anticoagulados, el grado de anemia fue predictor de sangrados y necesidad de cierre de orejuela al seguimiento.
Las conclusiones de nuestra investigación fueron:
- El cierre percutáneo de la orejuela izquierda es un procedimiento seguro tanto en la población general como en los enfermos con patología nefrológica.
- Esta técnica es eficaz en la prevención tromboembólica, finalidad última de la misma, inclusive en pacientes con alto riesgo isquémico como son aquellos con enfermedad renal.
- El cierre percutáneo de la orejuela izquierda reduce los sangrados mayores respecto al tratamiento anticoagulante en pacientes con ERCA, que son de alto riesgo hemorrágico.
- A pesar de un pronóstico vital reducido a consecuencia de la ERCA, estos enfermos se ven beneficiados tanto en términos de prevención cardioembólica (reducción tasa de ictus), como de seguridad (reducción tasa de sangrados) respecto al predicho por las escalas de riesgo, con el intervencionismo para el cierre de la orejuela - La albuminuria podría ser un factor predictor de sangrados en el seguimiento, mientras que el grado de anemia se relacionó con la necesidad de cierre de orejuela. Por tanto, los pacientes con ambas características podrían beneficiarse precozmente de la intervención.
