Prevalencia, etiología y evolución de la osteoporosis y osteopenia en la enfermedad celíaca de diagnóstico en la edad adulta
- Autores: Alvaro García-Manzanares Vázquez
- Directores de la Tesis: Alfredo José Lucendo Villarín (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2012
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Francisco Arnalich Fernández (presid.), Paloma González Sanz-Agero (secret.), Julia Álvarez Hernández (voc.), Luis Rodrigo Sáez (voc.), José María Tenías Burillo (voc.)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: digitool-uam.greendata.es
- Resumen
La enfermedad celiaca (EC) es un trastorno autoinmune que afecta a individuos genéticamente predispuestos, desencadenado y mantenido por una intolerancia permanente al gluten. Constituye un proceso inflamatorio crónico que altera a la mucosa y submucosa del intestino delgado de manera primaria, pero no exclusiva.
La EC afecta al 1-2% de la población, con una prevalencia similar en diferentes zonas geográficas del mundo, y siendo en adultos donde se producen la mayoría de los nuevos diagnósticos en la actualidad. A pesar de la necesidad de un diagnóstico temprano para poder instaurar lo más precoz posible la DSG y evitar complicaciones, a día de hoy sigue pasando mucho tiempo entre los primeros síntomas y este diagnóstico.
En este trabajo hemos analizado todos los pacientes adultos diagnosticados consecutivamente de EC en un periodo de 32 meses, en el área de referencia del Hospital General de Tomelloso, que tiene una población asignada de 67360 habitantes. Hemos descrito sus características basales, demostrando el diagnóstico tardío que se produce en estos pacientes, 10 años de media tras el inicio de los síntomas, y su situación nutricional inicial, así como su evolución.
Para el diagnóstico se tomaron biopsias intestinales, al menos 6 de segunda y tercera porción duodenal, que fueron analizadas por anatomopatólogos expertos. En los casos con Marsh I, y en ausencia de otras causas de duodenitis linfocítica, estas se repitieron tras 6 meses de dieta sin gluten (DSG) para confirmar su diagnóstico y diferenciar una posible sensibilidad al gluten. Se tuvieron en cuenta la presencia de síntomas compatibles y su resolución tras 6 meses de DSG, así como los niveles de anticuerpos antitransglutaminasa y la presencia de haplotipo HLA asociado a EC. En nuestra muestra en 2 de cada 3 pacientes los anticuerpos antitransglutaminasa fueron negativos, cerca de un 90% presentaban un haplotipo HLA DQ2 y el resto HLA DQ8.
La EC se manifiesta con síntomas locales derivados de esta dificultad en la absorción de macro y micronutrientes, pero además con un gran número de manifestaciones sistémicas, siendo estas últimas las más frecuentes en los adultos, como se ha podido confirmar en nuestro estudio, donde la mayoría no tenía síntomas digestivos y sólo un 15% tenía diarrea.
Las consecuencias nutricionales de la propia EC al diagnóstico son muy dispares en la literatura, y consideramos que nuestro estudio aporta cierta luz al respecto. La baja proporción de pacientes con déficits nutricionales en nuestra serie respecto a la clásicamente establecida podría deberse a la alta frecuencia de estadios I y II de Marsh (sin atrofia vellositaria), siendo en nuestro estudio 2 de cada 3. En nuestra población existía con relativa frecuencia ferropenia (1 de cada 4), e hipovitaminosis D (95%). Para la vitamina D existen varios factores que pueden condicionar esta ¿pandemia¿ de déficit, como son el déficit poblacional existente y una relativa intolerancia a la lactosa que no ha sido analizada.
Se desconoce el tiempo necesario para recuperar la anatomía intestinal, para algunos se establece en 6 meses y otros autores establecen los 2 años en algunas ocasiones. En nuestra muestra hemos podido observar como ciertos parámetros, como el ácido fólico, mejoraban significativamente a los 6 meses y como otros, como prealbúmina, precisaban un año. No disponemos de otras endoscopias en todos los casos para poder definir el tiempo mínimo preciso al respecto.
El tratamiento para la EC, consiste en una DSG de por vida, de este modo se resuelve la anatomía intestinal y se corrigen los déficits nutricionales. Sin embargo el mantenimiento de esta dieta resulta costoso y socialmente difícil de cumplir. De hecho, 2 pacientes (5%) de nuestra muestra reconoció haberla abandonado; este porcentaje debe ser tomado con cautela al poder no ser representativo de la población general, ya que al estar dentro de un estudio con visitas y analíticas periódicas, y por otro lado el estar plenamente informados de las consecuencias óseas de la misma, pudo condicionar una menor tasa de abandono.
La DSG es a menudo deficitaria en ciertos nutrientes, con suplementación escasa, uno de los datos que hemos observados en este estudio es el descenso de los niveles de vitamina A, vitamina liposoluble que debería haber mejorado o mantenido sus niveles tras resolverse la lesión intestinal.
Entre estas manifestaciones de la EC en el adulto se encuentra la osteoporosis y su consecuencia como es la fractura ósea, conocida esta relación desde las primeras descripciones, queda fuera de toda duda su relación, afectando tanto al niño interfiriendo en la formación de sus huesos como al adulto provocando descensos de masa ósea y fracturas. Sin embargo las cifras en la literatura de prevalencia de OS y del riesgo de fractura son muy discordantes, posiblemente por las propias características diferenciales de la población estudiada, al no incluir en multitud de ocasiones a los pacientes sin atrofia vellositaria (Marsh I y II).
Para estudiar la situación ósea en nuestro estudio se realizó una densitometría mediante DEXA a todos los pacientes y un estudio analítico con parámetros nutricionales,hormonales y marcadores de formación y resorción ósea. Una vez realizada la DEXA se calculó el riesgo de fractura ósea según el método recomendado por la OMS mediante una aplicación informática FRAX desarrollada a tal efecto, en la página web oficial (www.shef.ac.uk/FRAX), por dos investigadores separadamente para garantizar los resultados: en caso de discordacias, éstas se resolvieron mediante acuerdo.
Un 45% de los pacientes con EC de nuestra población tenía osteopenia u osteoporosis en alguna de las dos clásicas demarcaciones establecidas (cuello femoral o lumbar), algo que extrapolado a una población femenina joven es cuatro 4 veces mayor de lo esperado.
No hay estudios que analicen el riesgo de fractura mediante la herramienta FRAX®; en nuestro estudio se hizo introduciendo el dato de DMO, y observamos un riesgo moderado, que al igual que para la OS/OT es mayor en aquellos pacientes con atrofia duodenal (Marsh III).
El mecanismo por el cual la EC produce alteración en la mineralización ósea se desconoce, en el pasado partiendo de la premisa de ser una enfermedad malabsortiva se extrajeron conclusiones que lo relacionaban con una baja absorción de calcio y de vitamina D, sin embargo esas hipótesis no han sido confirmadas. En nuestro estudio demostramos como independientemente de la DMO, los pacientes celiacos tienen niveles de vitamina D, PTH y de calcemia similares.
Por otro lado encontramos relación entre menores niveles de ácido fólico y de ferritina (en este segundo casos comparando OS frente a OT y normal), y peor situación ósea. Ambos se absorben en la misma zona dónde la enfermedad celiaca tiene su mayor grado de afectación, por lo que podría haber una relación con la OS/OT, y ser incluso causantes parcial o totalmente de la OS/OT en la EC.
Los niveles hormonales, de TSH, SDHEA e IGF1 fueron similares en estos grupos de pacientes, por lo que no parecen jugar un papel importante en la osteoporosis en la EC.
Por último el hábito de fumar se asoció a peor estado de mineralización ósea y mayor riesgo de fractura como ya se ha establecido para otras poblaciones.
Se estudiaron a los pacientes al año de tratamiento con la DSG, además los pacientes que al inicio presentaban osteopenia u osteoporosis en alguna demarcación o bien déficit de vitamina D (niveles de 25-OH vitamina D3 <40 ng/mL), comenzaron tratamiento con calcio (1200mg/día) y vitamina D (800 UI/día). Al existir una hipovitaminosis D en el 94,5%, la práctica totalidad de la población inició tratamiento con el fármaco.
Para el análisis final no se tuvieron en cuenta a 5 pacientes: uno por abandono del seguimiento, 2 por abandonar la DSG tras los 6 meses, una por embarazo (no llevandose a cabo la última densitometría) y una última paciente que inició tratamiento con bifosfonatos a los 6 meses al presentar osteoporosis y mantener niveles alterados de marcadores de formación/resorción óseos, siguiendo el protocolo de estudio.
Tras un año de DSG y suplementación con calcio y vitamina D a dosis estándar para osteoporosis no se observaron cambios significativos en la mineralización ósea ni en el nivel de telopéptido N-amino terminal, sí descendieron de manera significativa los niveles fosfatasa alcalina ósea, y por último hubo una mejoría no significativa de la excrección urinaria de calcio.
