Los mecanismos de inhibición y facilitación endógena del dolor en la fisiopatología y el tratamiento del dolor crónico. Un papel incierto en el dolor cervical y en la fisioterapia
- Autores: Alberto Arribas Romano
- Directores de la Tesis: Josué Fernández Carnero (dir. tes.), Francisco Mercado Romero (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Rey Juan Carlos ( España ) en 2023
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Julian Taylor Green (presid.), Alicia Cuesta Gómez (secret.), Ignacio Elizagaray García (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud por la Universidad Rey Juan Carlos
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
Introducción El dolor crónico es uno de los mayores problemas sanitarios, económicos y sociales del mundo. Los mecanismos de inhibición y facilitación endógena del dolor juegan un papel fundamental en la fisiopatología del dolor crónico, sin embargo, su implicación en algunos subgrupos como el de dolor cervical es desconocida. Los tratamientos de Fisioterapia son ampliamente recomendados para el tratamiento de dolor crónico, sin embargo, se desconoce si son eficaces para revertir las alteraciones de estos mecanismos endógenos del dolor. La presente tesis doctoral pretende avanzar en estos aspectos a través de las pruebas sensoriales dinámicas de modulación condicionada del dolor (MCD) y sumación temporal del dolor (STD), que permiten la evaluación de estos mecanismos en humanos. Además, se ha sugerido que los mecanismos implicados en la MCD podrían formar parte de los mecanismos de acción de algunos de los tratamientos de Fisioterapia, pero la evidencia es muy limitada. Se han descrito muchos factores que pueden influir en la magnitud de la respuesta de MCD, sin embargo, existe controversia en muchos de ellos, como es el caso de los factores psicológicos, la actividad física o los relacionados con la estimulación aplicada.
Objetivos: 1) Evaluar las alteraciones en la MCD y la STD en la población de dolor cervical. 2) Analizar si la eficacia de la MCD se correlaciona con las manifestaciones clínicas del dolor en pacientes con dolor cervical crónico. 3) Revisar los efectos de la Fisioterapia sobre la MCD y la STD en pacientes con dolor crónico. 4) Investigar si la terapia manual está mediada por mecanismos relacionados con la MCD en estudiantes libres de dolor y en estudiantes con dolor cervical inespecífico (DCI) crónico. 5) Analizar la influencia de los parámetros psicosociales, la actividad física y los factores relacionados con la estimulación dolorosa sobre la magnitud de la MCD.
Metodología Se llevaron a cabo dos revisiones sistemáticas con metaanálisis, un estudio transversal, un estudio compuesto por tres ensayos clínicos cruzados y un ensayo clínico aleatorizado. Las poblaciones de estudio fueron la de dolor crónico general, la de dolor cervical y la compuesta por participantes sanos sin dolor. Las variables de estudio fueron las siguientes: evaluaciones psicofísicas (MCD, STD, umbral de dolor a la presión (UDP) e hiperalgesia al frío), manifestaciones clínicas (intensidad y duración del dolor, grado de dolor crónico, discapacidad y síntomas relacionados con la sensibilización central), evaluaciones psicológicas (depresión, kinesiofobia, ansiedad, miedo y catastrofismo al dolor), nivel de actividad física, expectativas y mejora autopercibida. En ambos metaanálisis se usó un modelo de efectos aleatorios y se llevaron a cabo análisis por subgrupos. En el estudio observacional y los ensayos clínicos se realizó inicialmente un análisis descriptivo. Además, en el estudio transversal se llevó a cabo un análisis de regresión lineal múltiple y de correlación parcial para evaluar la asociación entre la MCD y el resto de las variables. En los ensayos clínicos cruzados se realizaron análisis de efectos mixtos para estimar las diferencias entre los estímulos. Por último, para el ensayo clínico aleatorio, se utilizaron modelos de regresión múltiple y ANCOVAs para evaluar las diferencias entre los grupos de terapia manual (TM) dolorosa y TM indolora para las diferentes variables.
Resultados Una evidencia de muy baja certeza sugiere una menor eficacia de la MCD en los pacientes con dolor de cuello crónico por trastornos asociados al latigazo cervical (TALC) que, en participantes sin dolor, cuando esta es evaluada lejos de la región cervical, pero no se observa esta diferencia cuando se mide en el cuello. Por el contrario, en pacientes con DCI crónico la eficacia de la MCD parece ser menor que en participantes sin dolor, cuando se evalúa en el cuello, pero no se muestra esta diferencia cuando se mide lejos de este. No se encontró una STD facilitada, ni en los pacientes con TALC crónico, ni con DCI crónico. La MCD se correlacionó con la intensidad del dolor media de la última semana en pacientes con DCI crónico, pero no con el resto de las manifestaciones clínicas del dolor. Los tratamientos de Fisioterapia produjeron un aumento leve de la MCD y una disminución leve de la STD. La presión manual dolorosa generó un aumento significativo del UDP en comparación con la presión manual indolora. Sin embargo, en pacientes con DCI crónico no hubo diferencias entre aplicar TM dolorosa y TM indolora. La estimulación con agua fría podría inducir un mayor aumento del UDP que la presión manual. La presión manual a una intensidad que inducía un dolor moderado produjo un incremento mayor en los UDP que la inducida por un dolor leve. La repetición de los estímulos de presión manual dolorosa en el mismo sitio o en lugares diferentes no produjo un aumento mayor de los UDP que realizar un único estímulo. Ni los factores psicosociales, ni el nivel de actividad física se asociaron con la magnitud de la MCD.
Conclusiones La evidencia sobre las alteraciones de la MCD y la STD en pacientes con TALC crónico o DCI crónico es muy incierta. La MCD se correlaciona con la intensidad de dolor media en la última semana, lo que sugiere que podría ser un buen biomarcador del dolor clínico en pacientes con DCI crónico. Los tratamientos de Fisioterapia parecen revertir levemente las alteraciones de la MCD y la STD. Además, los estímulos de presión manual parecen activar mecanismos relacionados con la MCD en participantes sanos, sin embargo, los efectos clínicos de la TM en pacientes con DCI crónico no parecen estar mediados por estos mecanismos. En cuanto a los factores que influyen en la magnitud de la respuesta de MCD, la naturaleza y la intensidad del estímulo aplicado parecen tener un efecto significativo, sin embargo, los factores psicológicos o el nivel de actividad física del sujeto no.
