Eventos adversos y adecuación sanitaria en el ámbito hospitalario: frecuencia, causas e impacto
- Autores: Diego San José Saras
- Directores de la Tesis: Jesús María Aranaz Andrés (dir. tes.), Jorge de Vicente Guijarro (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Alcalá ( España ) en 2023
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Francisco Bolúmar Montrull (presid.), Julio Ángel Mayol Martínez (secret.), Salvador Peiró Moreno (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud por la Universidad de Alcalá
- Materias:
- Enlaces
- Resumen
- español
La Calidad Asistencial se ve afectada por el nivel de inadecuación de la atención sanitaria, ya sea por infrautilización -asistencia insuficiente para pacientes que la necesitan-, como por sobreutilización -prestación de servicios sanitarios innecesarios con posibles daños en forma de evento adverso relacionado con la asistencia sanitaria (EA) para el paciente-. La sobreutilización en el ámbito hospitalario puede presentarse de diversas formas, siendo la admisión hospitalaria inadecuada una de las principales. Tanto para la medición de la admisión hospitalaria inadecuada como de los EA, se han empleado estrategias basadas en la revisión de la historia clínica, como son el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) y la metodología del Harvard Medical Practice Study (HMPS). Está globalmente aceptado que la inadecuación sanitaria implica un mayor riesgo de EA para el paciente. No obstante, esta hipótesis nunca ha sido corroborada para la admisión hospitalaria inadecuada mediante estimaciones directas. Esta Tesis Doctoral analiza la asociación entre las admisiones hospitalarias inadecuadas y el desarrollo posterior de EA en un hospital de alta complejidad, combinando, de forma pionera, las metodologías AEP y HMPS (ambas validadas), profundizando en su análisis epidemiológico inicial y estimando una medida de asociación directa a partir de la misma muestra. El presente proyecto se encuentra enmarcado dentro del Estudio sobre la Seguridad de los Pacientes en los Hospitales de la Comunidad de Madrid (ESHMAD).
Objetivos: Los objetivos se dividieron en tres fases:
1) Conocer la prevalencia de EA, su asociación con el fallecimiento al final del episodio de hospitalización, los factores relacionados con los EA evitables y su impacto económico.
2) Estimar la prevalencia de admisiones hospitalarias inadecuadas, factores asociados, causas e impacto económico.
3) Analizar la asociación entre admisiones hospitalarias inadecuadas y el desarrollo posterior de EA, así como si la admisión hospitalaria inadecuada actuaba de variable predictora de EA.
Metodología: La metodología de cada fase del estudio fue:
1) Estudio descriptivo observacional realizado dentro del ESHMAD y basado en la metodología del HMPS. Se desarrolló en un hospital de alta complejidad, en mayo de 2019, mediante revisión de historia clínica electrónica en dos fases: 1) Cribado de EA y recogida de datos epidemiológicos y clínicos de los pacientes; 2) Revisión y caracterización del EA y análisis de su impacto, evitabilidad y costes asociados. Se realizaron dos modelos multivariantes de regresión logística: 1) Modelo explicativo para estudiar la asociación entre el EA y el fallecimiento; 2) Modelo predictivo para analizar los factores asociados a los EA evitables.
2) Estudio observacional de corte transversal realizado sobre el total de pacientes hospitalizados en un hospital de alta complejidad. A partir de la aplicación del AEP, se analizó la prevalencia de la inadecuación de la admisión, sus causas, la asociación de la inadecuación con factores de riesgo intrínsecos (FRI) del paciente en un modelo multivariante y el coste económico asociado a días de hospitalización evitables derivados de la causa de admisión inadecuada. Se desarrolló un modelo multivariante de regresión logística para analizar las variables asociadas a las admisiones hospitalarias inadecuadas.
3) Estudio observacional de diseño transversal realizado sobre pacientes hospitalizados en mayo de 2019. Se estimaron las admisiones hospitalarias inadecuadas con el AEP y se detectaron y caracterizaron los EA mediante la metodología del HMPS. Se analizó la asociación entre admisiones hospitalarias inadecuadas y EA mediante modelos multivariantes explicativos de regresión logística y lineal ajustados por variables confusoras.
Resultados:
Los resultados principales de cada fase fueron:
1) Se estudiaron 636 pacientes. La prevalencia de EA fue del 12,4%. El fallecimiento durante la estancia mostró asociación con la presencia de EA (Odds Ratio (OR) [Intervalo de confianza al 95% (IC95%)]: 2,15 [1,07 a 4,52]), frente a ausencia y con el ingreso urgente (OR [IC95%]: 17,11 [6,63 a 46,26]), frente a programado. La evitabilidad de los EA fue del 70,2%, asociándose con la estancia en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (OR [IC95%]: 2,75 [1,07 a 7,06], frente a servicio médico, con la presencia de úlceras por presión (OR [IC95%]: 2,77 [1,39 a 5,51]), catéter venoso central (OR [IC95%]: 2,58 [1,33 a 5,00]), y alteraciones de la movilidad (OR [IC95%]: 2,24 [1,35 a 3,71]), frente a ausencias. Los EA conllevaron un aumento del coste económico de 909.716,8€ por días adicionales de estancia hospitalaria y de 12.461,9€ por paciente.
2) Se estudiaron 611 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión del AEP. 73 tuvieron una admisión inadecuada, encontrándose una prevalencia de inadecuación en las admisiones del 11,9% (IC95%: 9,5 a 14,8). El incremento del número de FRI se asoció con la inadecuación, siendo mayor en pacientes con 1 FRI (OR [IC95%]: 11,27 [3,4 a 37,1]), frente a ausencia, y en admisiones a cargo de especialidades del ámbito quirúrgico (OR [IC95%]: 1,92 [1,1 a 3,4]), frente a ámbito médico. Presentar un pronóstico de enfermedad terminal redujo el riesgo de admisiones hospitalarias inadecuadas (OR [IC95%]: 0,27 [0,1 a 0,9]), frente a pronóstico de recuperación completa al estado basal. Las admisiones inadecuadas generaron 562 días de estancia evitables, equivalente a 140.463,6€ totales, correspondiendo en su mayoría a admisiones inadecuadas de carácter urgente (97.730,1€). El coste diario de las admisiones hospitalarias inadecuadas por paciente fue de 249,4€/día; esto equivale a 18.265,75€ diarios de pérdida para el centro teniendo en cuenta el total de pacientes con admisiones hospitalarias inadecuadas.
3) Se estudiaron 558 pacientes. Las admisiones hospitalarias inadecuadas aumentaron el riesgo de EA (OR [IC95%]: 3,54 [1,87 a 6,69]), frente a adecuado y duplicó la media de EA por paciente (Coeficiente [IC95%]: 0,19 [0,08 a 0,30]) de incremento frente a adecuado, ajustando por confusores.
La admisión inadecuada fue variable predictora de la presencia de EA y del número de EA por paciente. Los EA producidos tras admisiones hospitalarias inadecuadas añadieron 2,4 días adicionales de estancia en UCI respecto a los de admisiones adecuadas y supusieron un sobrecoste de 166.324,9€ para la muestra estudiada.
Conclusiones:
Las conclusiones principales de cada fase son:
1) La prevalencia de EA es similar a lo hallado en otros estudios. Los EA favorecen una peor evolución de los pacientes. Aunque los EA evitables son menos graves, su mayor frecuencia supone un mayor impacto global para el paciente y el sistema sanitario.
2) La prevalencia de inadecuación en las admisiones es similar a la frecuencia hallada por otros estudios. Los pacientes con un número intermedio de comorbilidades presentaron mayor prevalencia de inadecuación. La inadecuación supuso un importante impacto económico evitable.
3) Los pacientes con admisiones hospitalarias inadecuadas se asociaron con un mayor riesgo de ocurrencia posterior de EA. Debido al carácter multifactorial de los EA, las admisiones inadecuadas se posicionan como uno de sus posibles factores contribuyentes. Los EA acontecidos tras admisiones inadecuadas prolongan más días la estancia en UCI y suponen un mayor sobrecoste económico que los EA producidos tras admisiones adecuadas.
- English
Introduction:
The Quality of Health Care is affected by the level of inappropriateness of health care, either due to underuse —insufficient care for patients who need it—, or overuse — provision of unnecessary health services with possible damage in the form of adverse events for the patient. Overuse in the hospital setting can present itself in various ways, with inappropriate hospital admission being one of the main ones. Both for the measurement of inappropriate hospital admission and adverse events, strategies based on medical record review have been used, such as the AEP and the HMPS methodology.
It is globally accepted that inappropriate health implies a greater risk for the patient.
However, this hypothesis has never been corroborated for inappropriate hospital admission by direct estimates. This Doctoral Thesis analyzes the association between inappropriate hospital admissions and the subsequent development of adverse events in a tertiary hospital, combining, in a pioneering way, the AEP and HMPS methodologies (both validated), delving into their initial epidemiological analysis and estimating a measure of direct association from the same sample. This project is framed within the ESHMAD.
Objectives The objectives were divided into three phases:
1) To estimate the prevalence of adverse events, their association with the patient’s death at the end of the episode, the factors related to avoidable adverse events, and their economic impact.
2) Estimate the prevalence of inappropriate hospital admissions associated factors, causes and economic impact.
3) To analyze the association between inappropriate hospital admissions and the subsequent development of adverse events and whether inappropriate hospital admission acted as a predictor variable for adverse events.
Methodology:
The methodology of each phase of the study was:
1) Descriptive observational study carried out within the ESHMAD, based on the HMPS methodology. It was developed in a high complexity hospital, in May 2019, by reviewing the electronic medical record in two phases: 1) Adverse events screening and collection of epidemiological and clinical data from patients; 2) Review and characterization of the adverse events and analysis of its impact, avoidability and associated costs. Two multivariate logistic regression models were performed: 1) An explanatory model to study the association between adverse events and death; 2) A predictive model to analyze the factors associated with avoidable adverse events.
2) An observational cross-sectional study was performed on the total number of patients hospitalized in a high complexity hospital. From the application of the AEP, the prevalence of inappropriate admission, its causes, the association of inappropriateness with intrinsic risk factors of the patient (in a multivariate model), and the economic cost associated with avoidable days of hospitalization derived from the cause of inappropriate admission were analyzed. A multivariate logistic regression model was developed to analyze the variables associated with inappropriate hospital admissions.
3) Observational study with a cross-sectional design conducted on hospitalized patients in May 2019. Inappropriate hospital admissions were measured with the AEP, and adverse events were detected and characterized with the HMPS. The association between inappropriate hospital admissions and adverse events were analyzed using multivariate explanatory models of logistic and linear regression adjusted for confounding variables. The behaviour of inappropriate hospital admission as a contributing factor in predictive models for detecting adverse events and the mean adverse events per patient was evaluated. Finally, the characteristics and economic impact of adverse events associated with inappropriate admissions were compared with those adverse events with appropriate ones.
Results:
The main results by phase were:
1) A total of 636 patients were studied. The prevalence of adverse events was 12.4%. Death during the stay was associated with the presence of adverse events (OR [95% Confidence Interval (95%CI)]: 2.15 [1.07 to 4.52]), vs absence, and with urgent admission (OR [95%CI]: 17.11 [6.63 to 46.26]), vs programmed. The avoidability of adverse events was 70.2%, associated with a stay in the intensive care unit (OR [95%CI]: 2.75 [1.07 to 7.06]), vs medical service, with the presence of pressure ulcers (OR [95% CI]: 2.77 [1.39 to 5.51]), a central venous catheter (OR [95%CI]: 2.58 [1.33 to 5.00]), and mobility disorders (OR [95%CI]: 2.24 [1.35 to 3.71]), vs absences. The adverse events entailed an increase in the economic cost of €909,716.8 for additional days of hospital stay and €12,461.9 per patient.
2) A total of 611 patients who met the inclusion criteria of the AEP were studied.
A total of 73 patients had an inappropriate hospital admission, finding a prevalence of 11.9% (95% CI: 9.5 to 14.8). The increase in the number of intrinsic risk factors for developing care-related complications was associated with inappropriateness, being higher in patients with 1 intrinsic risk factor (OR [95%CI]: 11.27 [3.4 to 37.1]), vs absence, and in admissions to the surgical field (OR [95%CI]: 1.92 [1.1 to 3.4]), vs medical field. Presenting a prognosis of terminal illness reduced the risk of inappropriate hospital admissions (OR [95%CI]: 0.27 [0.1 to 0.9]), vs prognosis of complete recovery at baseline.
Inappropriate hospital admissions generated 562 days of avoidable stay, equivalent to €140,463.6, mainly corresponding to urgent inappropriate admissions (€97,730.1). The daily cost of inappropriate hospital admissions per patient was €249.4/day. This is equivalent to a daily loss of €18,265.75 for the centre, considering the total number of patients with inappropriate hospital admissions.
3) A total of 558 patients were studied. Inappropriate hospital admissions increased the risk of adverse events (OR [95%CI]: 3.54 [1.87 to 6.69]), compared to appropriate, and doubled the mean number of adverse events per patient (Coefficient [95%CI]: 0.19 [0.08 to 0.30]) of increase versus appropriate, adjusting for confounders. Inappropriate hospital admission was a predictor variable for the presence of adverse events and the number of adverse events per patient. The adverse events produced after inappropriate hospital admissions added 2.4 days of stay in the intensive care unit compared to appropriate admissions, representing an extra cost of €166,324.9 for the sample studied.
Conclusions:
The main conclusions of each phase are:
1) The prevalence of adverse events is similar to that found in other studies.
Adverse events favour a worse evolution of patients. Although avoidable adverse events are less severe, their higher frequency means a more significant overall impact on the patient and the healthcare system.
2) The prevalence of inappropriate hospital admissions is similar to the frequency found in other studies. Patients with an intermediate number of comorbidities had a higher prevalence of inappropriate hospital admission.
The inappropriate hospital admission entailed a significant avoidable economic impact.
3) Patients with inappropriate hospital admissions were associated with a higher risk of suffering adverse events. Due to the multifactorial nature of adverse events, inappropriate hospital admissions are positioned as a possible contributing factor, establishing an association between Appropriateness and Patient Safety. Adverse events that occur after inappropriate admissions prolong the stay in the intensive care unit by more days and represent a higher economic extra cost than adverse events that occur after appropriate admissions.
- español
