Resumen de Relaciones entre las apneas del sueño y el ictus isquémico: implicaciones fisiopatogénicas, factores pronósticos y estrategias diagnósticas
El ictus representa la segunda causa mundial de mortalidad y discapacidad. Entre los factores de riesgo de ictus isquémico (II) se encuentran la hipertensión arterial, obesidad, cardiopatías y apnea obstructiva del sueño (AOS). La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una enfermedad caracterizada por episodios de obstrucción repetida de la vía aérea superior durante el sueño. El tratamiento más eficaz de la AOS es la CPAP (Continuous Positive Arway Pressure, Presión positiva continua en las vías aéreas). Los factores genéticos representan del 1 al 5% de los ictus. La enfermedad neurovascular monogénica más frecuente es el CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy). Se ha demostrado que la CPAP reduce el riesgo de accidentes de tráfico en la AOS. No se ha demostrado hasta el momento mejoría de calidad de vida (CV) en pacientes con II y AOS tratados con CPAP. Respecto a la elección de la escala para la valoración de la CV, la “36-Item Short Form Survey” (SF-36) es la más universal. No existen estudios sobre la presencia de factores que puedan contribuir a la CV (como la edad o la discapacidad) en pacientes con II. Los objetivos de cada uno de los trabajos presentados son: determinar la prevalencia de AOS oculta en pacientes con II agudo en Andalucía, estudiar si existen posibles asociaciones familiares de AOS e IIA y estimar si un programa de intervención sobre cribado y tratamiento de AOS en pacientes con II agudo puede mejorar la CV.
MÉTODOS El primer objetivo requirió un trabajo con un diseño transversal en la unidad de ictus que fue realizado en 2018. El segundo objetivo se desarrolló mediante un estudio observacional de descripción de casos clínicos en una misma familia. El objetivo tercero se evaluó mediante estudio cuasi-experimental con dos grupos y un diseño en series temporal. Durante 2018, se reclutó el grupo de intervención, al que se le aplicó una intervención sobre AOS (CPAP si precisa, recomendación de pérdida ponderal, dormir en decúbito y suspensión de benzodiacepinas). Durante 2019, se reclutó el grupo control, aplicando en ellos la práctica clínica habitual. En ambos grupos, se aplicó la escala SF-36 de CV de forma telefónica al sexto mes del ictus. En los tres trabajos se incluyeron pacientes con II de <72 horas. Los criterios de exclusión fueron: escala modified Rankin Score (mRS) basal >3, oxigenoterapia domiciliaria por cualquier motivo, deterioro cognitivo grave, tumor de vías aéreas superiores, enfermedad neuromuscular, diagnóstico previo de AOS, inestabilidad clínica o agitación durante el ingreso por el II agudo. En los tres estudios presentados, se ha realizado poligrafía en todos los pacientes. En el segundo trabajo, describimos una serie de pacientes de una misma familia que consultaron en urgencias por sospecha de ictus durante 2019-2021. Se aplicaba la escala STOP-BANG-O. Si el resultado de la escala era >4, se realizaba poligrafía en la segunda noche. A partir del grado moderado de AOS, se indicaba CPAP. En el tercer trabajo, se realizó una intervención que consistió en instaurar CPAP en pacientes con: AOS leve asociado a síntomas o en todos los casos a partir de grado moderado. Se pasaron telefónicamente las escalas mRS y SF-36 al sexto mes del ictus.
RESULTADOS En el primer trabajo publicado, se presenta una prevalencia de AOS oculta de 84.72% (punto de corte en IER ≥ 5). En el grupo de pacientes en el que se realizó la poligrafía, la factibilidad de esta prueba fue del 91.38% (solo 7 de 72 registros no pudieron analizarse por artefactos). Si analizamos los pacientes que tenían AOS oculta, el grado más frecuente era el grave, que se detectó en el 59.34% de los casos. Se ha encontrado una asociación entre la presencia de parálisis facial y AOS moderado-grave (p <0.02). En el segundo trabajo, se confirmó ictus isquémico en tres de los cuatro casos recogidos que consultaron en urgencias. Tras la realización de poligrafía en los pacientes de riesgo en la escala STOP-BANG-O, se comprobó AOS en dos casos y se trataron ambos con CPAP. El paciente número 4 fue tratado mediante fibrinolisis intravenosa. Se realizó un estudio genético en todos los casos, corroborándose CADASIL (mutación c.1241C>G en gen NOTCH-3) en los pacientes 2, 3 y 4. Se prescribió aspirina en estos tres casos de CADASIL, mientras que las estatinas se han instaurado solo en un paciente que tenía el perfil lipídico alterado. En el grupo de intervención del tercer estudio, el 89% de los pacientes tenían AOS. La CPAP se indicó en 47 pacientes (85.5% de los casos en el grupo de intervención). Dieciocho pacientes rechazaron la CPAP (38.3% de los casos indicados). Una buena adherencia fue conseguida en 16 pacientes (34% de los casos con indicación). Todos los ítems de la escala SF-36 excepto el funcionamiento social y la salud mental fueron mejores en el grupo de intervención que en el control (p<0.05). En el análisis multivariante de toda la muestra, hemos encontrado una asociación entre la edad <70 años y la buena CV a nivel físico (p = 0.00).
CONCLUSIONES En Andalucía, la AOS es una enfermedad altamente prevalente en pacientes con. Además, en nuestro medio existe una alta proporción de casos de AOS moderados y graves. La poligrafía es una técnica factible en la unidad de ictus. El perímetro de cuello, la obesidad y la paresia facial se asocian con la presencia de AOS moderado-grave. Pueden existir asociaciones familiares tanto de ictus como de AOS. Describimos, por primera vez, una familia donde se agrupan, tanto ictus isquémicos en el contexto de CADASIL, como AOS (por la presencia de factores anatómicos comunes como el perímetro de cuello elevado). Una estrategia de cribado y tratamiento de la AOS mejora la CV de los pacientes con II agudo, especialmente los ítems físicos de la escala SF-36. Los pacientes de edad avanzada y mayor mRS tras el ictus, presentan peor CV. La adherencia a la CPAP en los pacientes con AOS e II es baja.
