Resumen de Correlación radiopatológica del tamaño tumoral en el cáncer de mama. Implicaciones terapéuticas
Las técnicas de imagen utilizadas en el cáncer de mama para determinar inicialmente el tamaño tumoral (T) son la mamografía y la ecografía, aceptándose como valor T inicial el mayor tamaño tumoral determinado por las dos técnicas. Tras la estimación del tamaño mediante técnicas convencionales, se realiza la biopsia de la lesión y a continuación se completa la estadificación con resonancia magnética (RM) en las pacientes indicadas. En la actualidad, la RM mamaria tiene indicaciones limitadas. Ante el aumento de indicación de la RM prequirúrgica, diferentes estudios han evaluado el impacto de sus hallazgos sobre el manejo de las pacientes y apoyan su mayor precisión frente a las técnicas de imagen convencionales.
El objetivo al definir el tamaño tumoral con técnicas de imagen así como en el estudio histopatológico posterior de la pieza quirúrgica es obtener la dimensión máxima del componente tumoral infiltrante.
Los estudios publicados sobre concordancia entre tamaño tumoral histopatológico y tamaño mediante técnicas de imagen muestran que la ecografía y la mamografía tienen tendencia a infraestimar el tamaño tumoral. En cuanto a la precisión de las mediciones, al comparar mamografía y ecografía algunos estudios indican la superioridad de la ecografía frente a la mamografía y otros hallan el resultado opuesto.
En el caso de la RM, los estudios publicados concluyen que se trata de la técnica con mejor correlación del tamaño tumoral con la medición histopatológica frente a la mamografía y ecografía pero con tendencia a la sobreestimación.
Sin embargo, se han publicado al menos dos estudios que indican uno la superioridad de la mamografía y otro la superioridad de la ecografía en la precisión de la medición frente a la RM. Ante la variabilidad de resultados también se han estudiado otros factores que determinan la medición en cada una de las técnicas de imagen. Estos factores que determinan la precisión de la medición tumoral, incluyen características histopatológicas del tumor (tipo y grado histológico tumoral, tipo molecular, presencia o ausencia de CDIS) y radiológicas (patrón mamario, patrón de realce de fondo del parénquima en RM, forma de presentación del tumor y diámetro del tumor del tumor condicionan la estimación del tamaño tumoral) Dado que la estadificación radiológica resultante de las mediciones condiciona el tipo de tratamiento quirúrgico y/o sistémico es necesario objetivar la validez de las tres pruebas radiológicas establecidas y los factores que interfieren en la medición tumoral.
Hipótesis del estudio:
En la estadificación radiológica del cáncer de mama, la prueba radiológica con un mayor grado de correlación radiopatológica es la RM frente a la ecografía y la mamografía. Además, existen diferentes factores radiológicos e histopalógicos que interfieren en la precisión de la medición obtenida en las tres técnicas de imagen.
Objetivos del estudio:
1-Objetivo principal -Correlacionar el diámetro tumoral obtenido en cada una de las pruebas de imagen utilizadas para el diagnóstico de cáncer mama (mamografía, ecografía y resonancia magnética) con el diámetro tumoral en la pieza quirúrgica.
2-Objetivos secundarios: -Evaluar el impacto de las características radiológicas e histopatológicas sobre la concordancia radiopatológica.
-Evaluar la concordancia intermétodos (mamografía-ecografía; resonancia magnética-ecografía; resonancia magnética-mamografía) en la medición del tamaño tumoral.
- Evaluar la correlación interobservador para cada una de las técnicas de imagen diagnósticas - Evaluar los factores asociados al tipo de tratamiento quirúrgico aplicado (conservador o radical).
Metodología:
Se ha realizado un estudio observacional retrospectivo en el Consorcio Hospital General Universitario de Valencia (CHGUV), durante el periodo comprendido entre enero de 2015 y septiembre de 2018. Se revisaron los pacientes presentados en el comité multidisciplinar de la Unidad de Mama con diagnóstico radiológico BIRADS 4A, 4B, 4C y 5 a los que se realizó biopsia con aguja gruesa. A continuación, se incluyeron en una base de datos aquellos pacientes con diagnóstico histopatológico de neoplasia epitelial primaria maligna de mama.
El siguiente paso fue identificar en la historia clínica electrónica del paciente la actitud terapéutica decidida en el comité multidisciplinar. Cuando el primer paso en el tratamiento era la cirugía, el paciente se aceptaba en el estudio. En caso de estar indicada la quimioterapia neoadyuvante, el paciente se excluía.
Se identificaron 749 pacientes con diagnóstico radiológico BI-RADS 4A, 4B, 4C y 5. Se aceptaron 469 pacientes, 468 con diagnóstico histológico de carcinoma infiltrante de mama y 1 con diagnóstico de tumor phyllodes maligno. Se excluyeron 280 pacientes con diagnóstico histopatológico de carcinoma ductal in situ, carcinoma lobulillar in situ, diagnóstico histopatológico de benignidad, metástasis y linfoma. A continuación, se excluyeron 226 pacientes que recibieron tratamiento con quimioterapia neoadyuvante, aquellos con pruebas de imagen realizadas total o parcialmente en otro hospital, pacientes con recaída de enfermedad tumoral previa y aquellos pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico en otro hospital. Finalmente, se aceptaron en el estudio 243 pacientes.
A partir de la historia electrónica de cada paciente, se obtuvieron los datos demográficos, clínicos e histopatológicos. A partir de los informes de anatomía patológica de las piezas quirúrgicas, se recogió el diagnóstico histopatológico, el diámetro tumoral del componente infiltrante en milímetros (siendo éste el valor de referencia estándar para posterior comparación con las medidas radiológicas) y las características inmunohistoquímicas del tumor.
Al realizar el análisis estadístico, se dividió la muestra de pacientes en aquellos que disponían de mamografía y ecografía (243 pacientes) y por otro lado en aquellos que disponían de mamografía, ecografía y resonancia magnética (90 pacientes). En ambos subgrupos, se comparó el diámetro máximo tumoral obtenido por el investigador principal con el diámetro tumoral histopatológico.
Principales resultados:
4.1. Correlación radiopatológica del tamaño tumoral (muestra de 243 pacientes con mamografía y ecografía).
La mamografía subestima el diámetro de la lesión tumoral respecto al valor quirúrgico con una subestimación media de 2,65 mm (IC95% 1,24¿4,06mm). El grado de concordancia entre la medición mamográfica e histológica es CCC=0,721 (IC95% 0,655¿0,777) (coeficiente correlación concordancia de Lin). Dicho grado de acuerdo se modifica con el diagnóstico histopatológico, el tipo molecular, la presencia de CDIS y el patrón mamario denso mamográfico.
La ecografía subestima el diámetro de la lesión tumoral respecto al valor quirúrgico, con una subestimación media de 2,98 mm (IC95% 1,73¿4,23 mm). La concordancia entre los valores observados en la pieza quirúrgica y las mediciones por ecografía es CCC= 0,744 (IC95% 0,687 - 0,793). Dicho grado de acuerdo se modifica con el diagnóstico histopatológico y en presencia de CDIS (carcinoma ductal in situ).
4.2. Correlación radiopatológica del tamaño tumoral (muestra de 90 pacientes con mamografía, ecografía y resonancia magnética).
El grado de concordancia entre la medición mamográfica e histopatológica es CCC=0,633 (IC95% 0,484-0,747).
El grado de concordancia entre la medición ecográfica e histológica es CCC=0,700 (IC95% 0,586-0,787).
El grado de concordancia entre la medición por RM e histopatológica es igual a 0,871 (IC95% 0,811 - 0,913). El grado de acuerdo para la RM se modifica en función de la clasificación radiológica BI-RADS establecida por técnicas de imagen convencional, tipo molecular del tumor y patrón de realce de fondo del parénquima mamario observado en la RM.
Al comparar el grado de acuerdo de la medición en las tres técnicas de imagen con la medición histopatológica en la pieza quirúrgica, se observa que la resonancia magnética presenta una concordancia muy superior a los otros dos métodos de estimación mediante imagen.
Conclusiones:
1-La concordancia radiopatológica en la medición tumoral mamográfica y ecográfica es moderada y con tendencia a la subestimación tumoral que se incrementa al aumentar el diámetro tumoral.
La exactitud de la medición mamográfica y ecográfica del tumor se ve afectada por los siguientes factores radiológicos e histopatológicos: el subtipo histológico, la presencia de CDIS, el tipo molecular del tumor y en la mamografía también el patrón mamario denso.
2- La concordancia radiopatológica en la medición tumoral por RM es sustancial, casi excelente. La exactitud de la medición por RM del tumor se ve afectada por los siguientes factores radiológicos e histopatológicos: el grado histológico del tumor, el tipo molecular del tumor, el grado de realce de fondo del parénquima mamario en la RM, la categoría BI-RADS del tumor en las técnicas convencionales.
3- Al evaluar el grado de acuerdo de las tres técnicas de imagen frente a la histología, la concordancia radiopatológica en la medición tumoral es excelente para la RM, moderada para la ecografía y débil para la mamografía.
La concordancia radiopatológica en la medición tumoral por RM frente a las dos técnicas convencionales es superior en la estimación de tumores superiores a 2cm, en el subtipo histológico carcinoma lobulillar infiltrante, en presencia de CDIS y en tipo molecular luminal B y HER2+.
4-Las pacientes con patrón mamario denso en la mamografía (ACR-C y D), los tumores con CDIS asociado, el tumor de subtipo histopatológico lobulillar infiltrante y tumor HER2+ estudiados con mamografía y ecografía se beneficiarán de la realización de la RM prequirúrgica pues estas características histopatológicas y moleculares influyen en la concordancia radiopatológica de las técnicas de imagen convencional, siendo débil en estos casos y por tanto limitando la validez de la medición obtenida.
5-Al evaluar la concordancia intermétodos, en el caso de las mediciones mamografía -ecografía ésta es excelente (CCC=0,911), en el de las mediciones ecografía - RM es moderada (CCC=0,739) y en el de las mediciones mamografía -RM es débil (CCC=0,644).
6-El grado de acuerdo interobservador en la medición mamográfica no se considera valorable por el escaso número de tumores comparables. En el caso de la ecografía y de la RM, la concordancia en el criterio de mensurabilidad y en el diámetro máximo tumoral es excelente. No obstante, se debe tener en cuenta el diseño retrospectivo del estudio y las características de la técnica ecográfica para interpretar este resultado, pudiendo existir un sesgo en la medición.
7- En la evaluación de la relación entre el procedimiento quirúrgico aplicado y determinadas características clínicoradiológicas disponibles previas a la cirugía, se ha observado un aumento del riesgo de cirugía no conservadora al aumentar la edad de las pacientes, al aumentar la categoría BI-RADS (4 o 5) y el diámetro máximo en la mamografía y en la ecografía. La realización de RM no es un factor predictivo de cirugía no conservadora desde el punto de vista univariante.
8-Elaborado un modelo multivariante para valorar la probabilidad de una cirugía no conservadora, se observa que la realización de RM es un factor predictor de cirugía no conservadora junto con la categoría BI-RADS, el patrón ecográfico y el diámetro máximo en la ecografía. Se debe tener en cuenta que la RM se ha realizado en un grupo de pacientes con unos criterios determinados y que implican situaciones clínicas más complejas y sospechosas (mama densa, discrepancia del tamaño tumoral entre las pruebas de imagen convencional, diagnóstico de carcinoma lobulillar infiltrante).
