Validació d'un model predictiu per a la identificació de lesions intracranials en els pacients amb traumatisme cranial lleu assistits en el mitjà extrahospitalari
- Autores: Anna Portabella Serra
- Directores de la Tesis: Dolors Juvinyà Canal (dir. tes.), José Gregorio Zorrilla Riveiro (codir. tes.), Josep Olivet Pujol (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Girona ( España ) en 2022
- Idioma: catalán
- Tribunal Calificador de la Tesis: María F. Jiménez Herrera (presid.), Carme Bertran Noguer (secret.), Xavier Jiménez Fabrega (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina y Salud por la Universidad de Girona
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TDX
- Resumen
La gravedad de los traumatismos craneoencefálicos (TCE) depende de la lesión primaria y de las complicaciones posteriores. Para valorar su gravedad inicial se utiliza la Escala Coma de Glasgow (GCS). Hablamos de TCE leve cuando la puntuación del GCS oscila entre 15-13 puntos. La evolución clínica de los TCE leves es generalmente satisfactoria, pero existe un cierto número que presentan lesiones intracraneales subsidiarias de tratamiento neuroquirúrgico. En la atención extrahospitalaria, la valoración del GCS junto con la detección de signos y síntomas de clínica neurológica permiten sospechar la presencia de una lesión intracraneal.
Un estudio retrospectivo de nuestro grupo de investigación identificó los factores predictivos de lesión intracraneal en los TCE leves asistidos por el Sistema de Emergencias Médicas de Manresa (SEM Manresa). En base a la identificación de estos factores, se desarrolló un modelo predictivo de la probabilidad de presentar lesiones intracraneales en los pacientes con TCE leve asistidos en el medio extrahospitalario. El estudio actual tiene como objetivo principal determinar la validez externa del modelo y establecer un punto de corte que optimice los parámetros de validez diagnóstica de lesión intracraneal.
Metodología Estudio observacional, prospectivo y multicéntrico de los pacientes con TCE leve asistidos por las Unidades de Soporte Vital Avanzado (USVA) del SEM en el período octubre de 2017 - mayo de 2021. Para la recogida de los datos de estudio se revisaron los registros de asistencia del SEM, los informes de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH), pruebas de imagen y las historias clínicas. Las variables de estudio fueron: demográficas, GCS, mecanismo lesional, tipo de vía, clínica neurológica, fármacos antiagregantes/anticoagulantes, presencia y tipos de lesiones intracraneales, destino al alta de los SUH y evolución clínica a los 30 días del suceso. Análisis descriptivo de las características demográficas, clínicas y asistenciales de los pacientes con TCE leve. Se determinó la incidencia de lesiones intracraneales y la necesidad de intervención neuroquirúrgica. Para determinar los factores de riesgo de lesión intracraneal se utilizaron modelos de regresión logística univariantes y multivariantes. Se determinaron las odds ratio (OR) crudas y ajustadas con el intervalo de confianza del 95%. Para evaluar la capacidad de discriminación del modelo predictivo multivariante se utilizó el área bajo de la curva ROC. El nivel de significación estadística utilizado ha sido del 5% bilateral (p<0,05). Para el análisis estadístico se ha utilizado el programa IBM SPSS Statistics for Windows versión 26 (IBM Corp., Armonk, New York, USA) y el programa R versión 3.6.1 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).
Resultados Se estudiaron 192 pacientes con TCE leve con una mediana de edad de 52,5 años, de los cuales un 67,7% eran hombres y un 32,3% mujeres, aunque la mediana de edad en los hombres era inferior respecto a las mujeres, 49 vs 67 años. El principal mecanismo lesional fueron las caídas, seguido de los accidentes de tráfico y los atropellos. Como signos de clínica neurológica más frecuentes aparecían la alteración de la conciencia y la amnesia post traumática. En la valoración extrahospitalaria, un 63,5% de los pacientes tenían un GCS 15, un 26% GCS 14 y un 10,4% GCS 13. La prevalencia de lesiones intracraneales en los pacientes con TCE leve fue de un 25,5 %, lo que supuso el traslado del 80,6% de los pacientes con lesiones quirúrgicas a un hospital de nivel superior con servicio de neurocirugía. La incidencia de lesión intracraneal según la puntuación del GCS fue del 17,2%, 36% y 50% para el GCS 15, 14 y 13 respectivamente. El seguimiento de los pacientes con TCE leve a los 30 días mostraba cómo un 17,5% volvieron a consultar los SUH por persistencia de los síntomas.
Al validar el modelo previo predictivo de lesiones intracraneales con los datos de la cohorte actual, la edad, el mecanismo lesional, los signos de clínica neurológica (alteración de la conciencia, repetición y cefalea), las constantes vitales y el GCS entre el medio extrahospitalario y en el hospital fueron estadísticamente significativos. La capacidad de discriminación del modelo según el área bajo la curva ROC fue de 70% (IC95%: 61,9%-78%).
Con el fin de optimizar el modelo predictivo se identificaron los siguientes factores de riesgo independientes de lesión intracraneal de la cohorte actual: edad entre 35-64 años (OR=1,96; IC 95%: 0,64-5,86), edad >65 años (OR=5,45; IC 95%:1,87-15,85), alteración cognitiva (OR=2,55; IC 95%:1,09-5,96), GCS ocular inicial (OR=6,28; IC 95%: 2,38-16,58), GCS verbal inicial (OR=1,57; IC 95%: 0,69-3,57), GCS motor inicial (OR=2 ,26; IC 95%:0,26-19,78). Se incluyó la otorragia porque todos los pacientes que la presentaban tenían lesión intracraneal. La capacidad de discriminación del nuevo modelo multivariante según el área bajo la curva ROC fue de 80,85% (IC95%: 74,42%-87,27%) estableciendo un valor del punto de corte de 3,06 con una sensibilidad del 77,6% y una especificidad del 68,5%.
Conclusiones El modelo predictivo validado para la identificación de lesiones intracraneales en los pacientes con TCE leve asistidos por el SEM basado en las variables: edad, los signos de clínica neurológica alteración cognitiva y otorragia y la respuesta ocular, verbal y motora de la Escala de Coma de Glasgow permitirá proteger a los pacientes con TCE y lesión intracraneal y discriminar precozmente a los pacientes sin lesión intracraneal.
Palabras clave: traumatismo craneal leve, lesión intracraneal, GCS, clínica neurológica, atención extrahospitalaria, modelo predictivo, enfermería.
