Resumen de Multimorbidity of type 2 diabetes mellitus: Characterization, impact and approach
La multimorbilidad, definida por la Organización Mundial de la Salud como la coexistencia de enfermedades crónicas en el individuo, representa un importante problema de salud en el mundo, ya que su prevalencia ha aumentado dramáticamente en parte como resultado del aumento de la longevidad y los cambios en los hábitos de vida. La multimorbilidad tiene consecuencias negativas para la persona y desafíos importantes para los sistemas de salud. El aumento de la mortalidad, la disminución de la calidad de vida o el uso inadecuado de los servicios de salud son algunos de los principales resultados negativos.
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) representa en la actualidad un importante problema de salud pública en todo el mundo y ha sido descrita como una de las epidemias más importantes del siglo XXI debido a su prevalencia en constante aumento. La prevalencia de multimorbilidad también está aumentando y es la norma más que la excepción entre los pacientes con DM2. La diabetes representa una causa importante de mortalidad a largo plazo por sí misma, y este efecto aumenta cuando también se tienen en cuenta sus comorbilidades. Los impactos en la salud resultantes van más allá de la afección en sí, porque los pacientes con DM2 están sujetos a comorbilidades discapacitantes, que pueden generar costos muy altos para los servicios de salud. Abordar condiciones concordantes (como hipertensión, enfermedad coronaria o enfermedad renal) con estrategias de manejo sinérgicas es potencialmente más simple que lidiar con condiciones discordantes (como trastornos mentales, enfermedad crónica de las vías respiratorias u osteoporosis). Muchos pacientes con enfermedades crónicas también tienen una comorbilidad relacionada con la salud mental, que puede conducir a resultados de salud significativamente peores. Además, los costos de brindar atención se incrementan como resultado de un autocuidado menos efectivo y debilidades del sistema de salud para atender a los pacientes con comorbilidades mentales y físicas. Las intervenciones de salud mental se pueden adaptar e integrar dentro de los programas de atención de enfermedades crónicas diseñados para ayudar a los pacientes a controlar sus enfermedades.
Además, la mayoría de los sistemas de salud se centran actualmente en la prevención y el tratamiento de los trastornos de forma aislada. Abordar las enfermedades de forma aislada puede conducir a ineficiencias en el caso de pacientes con multimorbilidad, así como a implicaciones negativas en los resultados de salud. La falta de un enfoque integral del paciente, incluidas las enfermedades físicas y mentales, puede pasar por alto múltiples necesidades en el cuidado de estos pacientes complejos. El papel de los sistemas sanitarios en estos pacientes, que requieren un seguimiento clínico y un tratamiento complejo, es decisivo para evitar la aparición de resultados de salud negativos. Por ello, el modelo de atención de la multimorbilidad debe ser integral e abordar la atención sanitaria en los diferentes niveles, así como promover y consolidar la capacidad del paciente para el autocuidado, brindando apoyo durante el proceso de convivencia con sus comorbilidades desde una perspectiva clínica, familiar y psicosocial. El National Institute for Clinical Excellence (NICE) publicó una revisión de las guías de práctica clínica para enfermedades de alta prevalencia como la diabetes, que revela una ausencia constante de referencias a la comorbilidad en torno a las enfermedades índice.
En esta revisión, se sugiere que, a medida que aumenta la complejidad o el impacto de múltiples afecciones, también lo hace la necesidad de estrategias de manejo que tengan en cuenta específicamente las múltiples afecciones crónicas. En la actualidad, se han desarrollado varias intervenciones y modelos de atención para pacientes con multimorbilidad para abordar este problema, como los principios de Ariadne, la intervención MULTIPAP y la guía NICE para el manejo clínico de la multimorbilidad.
Los modelos diseñados para satisfacer las necesidades de estos pacientes requieren un abordaje integral y la reorientación de los sistemas sanitarios. Las revisiones sistemáticas recientes destacan algunas áreas de mejora identificadas por los médicos, como la desorganización y fragmentación de la atención, la insuficiencia de las pautas específicas de nfermedades actuales, los desafíos en la prestación de atención centrada en el paciente y las barreras para la toma de decisiones compartida. En ausencia de un modelo de atención específico capaz de abordar el complejo desafío que representan los pacientes multimórbidos, JA-CHRODIS desarrolló recientemente el Modelo Integrado de Atención de la Multimorbilidad.
Estos componentes se clasifican en cinco dominios: prestación de atención; apoyo a las decisiones; apoyo a la autogestión; sistemas y tecnología de la información; y recursos sociales y comunitarios. Los modelos de atención a pacientes con multimorbilidad como el Modelo Integrado de Atención de Multimorbilidad no deben quedarse dentro del marco teórico, siendo de gran interés analizar su potencial aplicabilidad en un hipotético caso de estudio de multimorbilidad con condiciones de alta prevalencia, como diabetes y condiciones de salud mental. puede conducir a ineficiencias en el caso de pacientes con multimorbilidad, así como a implicaciones negativas en los resultados de salud. La falta de un enfoque integral del paciente, incluidas las enfermedades físicas y mentales, puede pasar por alto múltiples necesidades en el cuidado de estos pacientes complejos. El papel de los sistemas sanitarios en estos pacientes, que requieren un seguimiento clínico y un tratamiento complejo, es decisivo para evitar la aparición de resultados de salud negativos. Por ello, el modelo de atención de la multimorbilidad debe ser integral e abordar la atención sanitaria en los diferentes niveles, así como promover y consolidar la capacidad del paciente para el autocuidado, brindando apoyo durante el proceso de convivencia con sus comorbilidades desde una perspectiva clínica, familiar y psicosocial. El National Institute for Clinical Excellence (NICE) publicó una revisión de las guías de práctica clínica para enfermedades de alta prevalencia como la diabetes, que revela una ausencia constante de referencias a la comorbilidad en torno a las enfermedades índice.
En esta revisión, se sugiere que, a medida que aumenta la complejidad o el impacto de múltiples afecciones, también lo hace la necesidad de estrategias de manejo que tengan en cuenta específicamente las múltiples afecciones crónicas. En la actualidad, se han desarrollado varias intervenciones y modelos de atención para pacientes con multimorbilidad para abordar este problema, como los principios de Ariadne, la intervención MULTIPAP y la guía NICE para el manejo clínico de la multimorbilidad.
Los modelos diseñados para satisfacer las necesidades de estos pacientes requieren un abordaje integral y la reorientación de los sistemas sanitarios. Las revisiones sistemáticas recientes destacan algunas áreas de mejora identificadas por los médicos, como la desorganización y fragmentación de la atención, la insuficiencia de las pautas específicas de enfermedades actuales, los desafíos en la prestación de atención centrada en el paciente y las barreras para la toma de decisiones compartida. En ausencia de un modelo de atención específico capaz de abordar el complejo desafío que representan los pacientes multimórbidos, JA-CHRODIS desarrolló recientemente el Modelo Integrado de Atención de la Multimorbilidad.
Estos componentes se clasifican en cinco dominios: prestación de atención; apoyo a las decisiones; apoyo a la autogestión; sistemas y tecnología de la información; y recursos sociales y comunitarios. Los modelos de atención a pacientes con multimorbilidad como el Modelo Integrado de Atención de Multimorbilidad no deben quedarse dentro del marco teórico, siendo de gran interés analizar su potencial aplicabilidad en un hipotético caso de estudio de multimorbilidad con condiciones de alta prevalencia, como diabetes y condiciones de salud mental.
HIPÓTESIS Existen comorbilidades físicas o mentales que tienen un gran impacto en los resultados de salud y el costo entre los pacientes con DM2, y un manejo integrado de DM2, factible de implementar en la práctica general, puede brindar atención personalizada a los pacientes con multimorbilidad.
Este enfoque podría ayudar a identificar perfiles de comorbilidades entre los pacientes con DM2 para enfocar el manejo integral de esta enfermedad crónica por parte de los sistemas de salud y así mejorar los resultados de salud de los pacientes con DM2.
OBJETIVOS El objetivo general de la presente tesis doctoral es avanzar en nuestro conocimiento sobre la multimorbilidad de la DM2 y su tratamiento clínico a través del análisis de las comorbilidades asociadas a ella, su papel en los resultados de salud y los costes sanitarios utilizando datos del mundo real y un análisis hipotético. caso de estudio.
Estos objetivos específicos son: i) Describir la prevalencia de la comorbilidad de salud mental en pacientes con DM2 y su impacto en los resultados de salud (es decir, mortalidad y hospitalización); ii) Evaluar el tipo y el costo de las enfermedades crónicas comórbidas en pacientes mayores con DM2 en comparación con los que no tienen diabetes e identificar qué factores están asociados con los pacientes con DM2 de alto costo; iii) Evaluar la posible aplicabilidad de un modelo de atención integral para la multimorbilidad a través de un estudio de caso hipotético de una mujer multimórbida con diabetes y condiciones de salud mental, e identificar los elementos necesarios para facilitar su implementación en la práctica clínica. HALLAZGOS RESULTADOS En el manuscrito 1, nuestro objetivo fue estudiar la prevalencia de comorbilidad de salud mental en pacientes con DM2 y su asociación con los resultados de DM2 con DM2 prevalente.
Este estudio muestra que aproximadamente uno de cada cinco pacientes con DM2 tiene al menos una salud mental y que la presencia de este tipo de comorbilidad se asocia a un mayor riesgo de mortalidad y uso de servicios hospitalarios. Nuestros hallazgos sugieren que la comorbilidad se asocia con un aumento de la mortalidad en los pacientes con DM2 y que este aumento es mayor cuando existen comorbilidades psiquiátricas en comparación con las no psiquiátricas. La depresión es la comorbilidad de salud mental más común en nuestro estudio, y junto con el trastorno por uso de sustancias se demostró que son las afecciones mentales con mayor riesgo de mortalidad entre la población con DM2. Estos resultados son de particular relevancia para la población con DM2 en la que la carga de comorbilidad es típicamente mayor, y destacan la importancia de identificar y tratar adecuadamente las comorbilidades psiquiátricas que pueden resultar en un mayor riesgo de resultados de salud negativos.
En el manuscrito 2, analizamos el tipo y el costo de las enfermedades crónicas comórbidas en pacientes mayores con DM2 en comparación con aquellos sin diabetes e identificamos qué factores están asociados con los pacientes con DM2 de alto coste. La DM2 presentó una mayor prevalencia de comorbilidades y costes relacionados en comparación con los observados en la población sin DM2. Las condiciones concordantes más prevalentes entre los pacientes con DM2 fueron la hiperlipidemia, la enfermedad cardíaca y la aterosclerosis y, entre las comorbilidades discordantes, la más prevalente en los pacientes con DMT2 fue la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la úlcera péptica. Nuestros hallazgos destacaron que el costo incremental de cada comorbilidad, además de la DM2, estaba relacionado con las comorbilidades concordantes y discordantes. También examinamos y cuantificamos las diferencias en los costes sanitarios entre los pacientes con DM2 de alto coste y los de menor coste. Los hallazgos de esta tesis destacan que la puntuación de comorbilidad representa uno de los predictores más fuertes de convertirse en un usuario de atención médica de alto costo.
Específicamente, la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la úlcera péptica, la hiperlipidemia, la enfermedad cerebrovascular y la insuficiencia renal fueron las afecciones más importantes asociadas con un alto costo. Este factor debe ser considerado particularmente si los pacientes con DM2 son hospitalizados por alguna de estas condiciones porque el costo de la hospitalización representa el principal determinante del alto costo y es proporcional a la duración de la estadía hospitalaria.
Desde una perspectiva de salud pública, pueden ser necesarios modelos de atención que integren los servicios médicos y los servicios de salud mental para optimizar el manejo de los pacientes con DM2 con multimorbilidad. El JA-CHRODIS IMCM propone un enfoque multidimensional para la atención de pacientes con multimorbilidad estructurado en cinco dimensiones (es decir, prestación de atención, apoyo a la toma de decisiones, apoyo al autocuidado, recursos comunitarios y sistemas de información). El caso diseñado para el manuscrito 3 proporciona un marco adecuado en el que describir en detalle la posible implementación del modelo de atención antes mencionado para la multimorbilidad. El Manuscrito 3 evalúa la aplicabilidad y transferibilidad del IMCM y ofrece información de expertos de varios países para identificar factores clave para su promoción e integración en diferentes sistemas y escenarios de salud. Este estudio destacó la importancia de aplicar el modelo en la práctica clínica identificando barreras relevantes y recomendaciones para la implementación de cada componente. Nuestros hallazgos muestran que la fragmentación de la atención debido a la participación de múltiples profesionales de la atención sin una comunicación efectiva representa un problema real y habitual para los pacientes con multimorbilidad. La aplicación del modelo IMCM presentado en esta tesis muestra 5 dimensiones como posibles soluciones al desafío de la multimorbilidad: prestación de servicios sociales y de salud; apoyo a las decisiones; promoción del autocuidado; uso de sistemas tecnológicos y de información, y manejo de recursos sociales y comunitarios. El IMCM puede proporcionar un marco flexible que se aplicará en diferentes contextos para la prestación de atención centrada en el paciente en pacientes crónicos.
Los hallazgos de estos estudios refuerzan la hipótesis sobre la importancia de un manejo integrado de la DM2, factible de implementar en la práctica general, que puede brindar atención personalizada a los pacientes con multimorbilidad. El diseño consensuado de sistemas sanitarios estructurados y armonizados permite comprender mejor la respuesta de los mismos al desafío de la cronicidad, y representa una oportunidad de apoyo mutuo y mejora indudable para los pacientes, los profesionales sanitarios y los sistemas sanitarios.
CONCLUSIONES Los impactos sanitarios y económicos resultantes de la DM2 van más allá de la enfermedad en sí, porque la mayoría de los pacientes con DM2 presentan multimorbilidad. Entre los pacientes con DM2, la multimorbilidad es la norma más que la excepción. Aproximadamente uno de cada cinco individuos con DM2 tenía comorbilidad de salud mental concurrente. La presencia de problemas de salud mental en la población con DM2 crea una oportunidad importante para integrar la prevención, la detección temprana, el diagnóstico y el seguimiento de las comorbilidades de salud mental en las estrategias multidisciplinarias de atención de la diabetes. El número de comorbilidades fue el predictor más fuerte de convertirse en un usuario de atención médica de HC. Existe una mayor prevalencia de la mayoría de las comorbilidades relacionadas con la DM2 concordantes y discordantes y el coste asociado en los pacientes mayores en comparación con los que no la padecen. Caracterizar los efectos de diferentes comorbilidades en pacientes con HC puede representar una oportunidad para implementar intervenciones que aborden modelos de atención centrados en el paciente para atender mejor a los pacientes con DM2 con enfermedad compleja.
La creciente proporción de multimorbilidad en pacientes con DM2 lleva a la importancia de implementar modelos de atención integral y su aplicabilidad en la práctica clínica. Un cambio de paradigma de la atención centrada en la enfermedad a la atención centrada en la persona es esencial en todos los pacientes afectados por la multimorbilidad, y específicamente en los pacientes con DM2, para mejorar sus resultados de salud y la calidad de su atención.
Esta tesis doctoral destaca la necesidad de un manejo clínico global de los pacientes con DM2 a través de modelos de atención integrados que brinden continuidad de la atención y enfoques centrados en la persona para mejorar la práctica clínica del sistema de salud.
