Resumen de Factors pronòstics en la dehiscència anastomòtica de la cirurgia del càncer de còlon. Models de predicció actuals i validació externa independent
INTRODUCCIÓ: La dehiscència anastomòtica (DA) és la complicació més greu i temuda en la cirurgia del càncer de còlon (CC). S¿associa a un augment de la morbimortalitat, l¿estada hospitalària i dels costos sanitaris i a una disminució de la supervivència global i lliure de malaltia. La seva incidència varia entre el 3% i el 30% segons les publicacions, i la mortalitat es troba entre el 10% i el 15%. Múltiples factors de risc per a la DA, relacionats amb el pacient, el tumor i el seu tractament, han estat descrits en la literatura. Així mateix, existeixen diferents models de predicció del risc de DA, però la major part d¿ells són massa complexes per a l¿ús en la pràctica clínica diària. Queda clara la necessitat de seguir estudiant els factors que augmenten el risc de DA per tal de poder desenvolupar un sistema de predicció del risc de DA àgil i còmode, que permeti detectar millor els pacients amb elevat risc i poder prevenir i minimitzar aquests factors abans de la cirurgia.
OBJECTIUS: Els objectius de l¿estudi van ser: (1) identificar els factors de risc associats a la DA de la cirurgia electiva del CC en l¿Hospital Universitari Doctor Josep Trueta de Girona (HUDJTG), (2) la validació externa independent dels models de predicció de la DA més importants existents en aquest camp i (3) la creació d¿un model de predicció propi. Així mateix, es va determinar la incidència de DA, la repercussió clínica i la supervivència de la cohort de pacients, amb i sense DA, analitzant les diferències entre el CC dret i l¿esquerre.
MATERIAL I MÈTODES: Es va dissenyar un estudi retrospectiu i longitudinal amb una base de dades prospectiva en una cohort formada per 434 pacients diagnosticats de CC i intervinguts de forma electiva, realitzant-se una resecció intestinal amb anastomosi primària, a la Unitat de Cirurgia Colorectal de l¿HUDJTG durant el període comprès entre l¿1 de gener del 2014 i el 31 de desembre del 2021.
Les variables estudiades van ser les dades demogràfiques i antecedents personals, les comorbiditats, les característiques preoperatòries dependents del tumor, el tractament quirúrgic i complicacions intraoperatòries, l¿estudi anatomopatològic de la peça, l¿evolució postoperatòria, les característiques de la DA, el tractament de la DA, la morbimortalitat i la supervivència.
La validació externa es va realitzar, mitjançant l¿àrea sota la corba ROC, en els models de predicció de DA següents: ACS NSQIP¿ (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program), anastomoticleak.com calculator on line i Colon Leakage Score. Posteriorment, es va crear un model de predicció de DA propi utilitzant un anàlisis de regressió logítica multivariant.
RESULTATS: La incidència de la DA en la cirurgia programada del CC a l¿HUDJTG va ser del 6,5%, majoritàriament de grau C (71,4%), seguida del grau B (28,6%). La DA va ser diagnosticada de mediana al 5è dia postoperatori, i va allargar l¿estada hospitalària dels 6 dies de mediana de la mostra global als 20,5 dies del grup DA. No es va observar un augment de la mortalitat entre el grup no-DA i el grup DA als 30 dies (1,6% vs 0%, p=0,414), als 60 dies (2,1% vs 3,6%, p=0,452) ni als 90 dies (2,1% vs 3,6%, p=0,452). L¿anàlisi multivariant va identificar com a factors de risc de DA l¿antecedent de cirurgia colorectal (p=0,015; OR:6,01) i rebre com a tractament quirúrgic una colectomia subtotal (p=0,029, OR:8,73) o una colectomia esquerra segmentaria (p=0,013; OR:12,22). Les AUC de la validació externa de les calculadores en la nostra població van ser de: calculadora ACS NSQIP®, AUC de 0,59 (IC 95%: 0,47-0,70); Surgical Risk Calculator, AUC de 0,55 (IC95%: 0,36-0,74) i Colon Leakage Score específica per neoplàsies en còlon esquerra AUC de 0,70 (IC95%: 0,53-0,87). L¿AUC obtinguda després de la validació interna del nostre model va ser de 0,67 (IC95%: 0,35-0,68). No es va observar una disminució significativa en la supervivència global als 5 anys entre el grup no-DA i el grup DA (75,3% vs 88%, p=0,460) ni en el temps lliure de malaltia als 5 anys (78,6% vs 79,2%, p=0,868). La supervivència lliure de malaltia als 3 anys en el pacients amb CC dret va mostrar una tendència estadística a ser superior en el grup no-DA respecte el grup DA (97,4% vs 66,7%, p=0,061).
CONCLUSIONS: La incidència de la DA en la cirurgia programada del CC en el nostre entorn és del 6,5%. La mortalitat postoperatòria en els pacients amb DA no augmenta respecte als pacients sense DA. Els factors de risc per a la DA en la nostra població han estat l¿antecedent de cirurgia colorectal, la tècnica quirúrgica colectomia esquerra segmentària i colectomia subtotal. Els nostres factors de risc per DA estan clarament relacionats amb la vascularització del còlon. Tant el nostre model de predicció com els ja existents a la literatura no tenen un bon poder predictiu de la DA en els nostres pacients, per aquest motiu és important seguir investigant més factors que puguin estar associats a la DA.
