Resumen de Utilidad de la caracterización de la cicatriz miocárdica basada en realce tardío con gadolinio en el tratamiento de arritmias cardiacas: Valor pronóstico e impacto en la práctica clínica
La resonancia magnética cardíaca se ha establecido como método de referencia para evaluar la anatomía y la función del corazón, proporcionando mediciones muy precisas y reproducibles de las cavidades cardíacas y también para evaluar la estructura y viabilidad del miocardio. El realce tardío de gadolinio en la resonancia magnética cardíaca (RMCrt) permite la caracterización de lesiones miocárdicas crónicas de cualquier etiología. Esta tesis defiende la utilidad de la caracterización de la cicatriz miocárdica basada en la RMCrt con gadolinio en el pronóstico y el tratamiento de arritmias cardíacas. La tesis consta de dos subproyectos, divididos según el tipo de alteración del ritmo. La primera trata de la taquicardia ventricular, la segunda de la fibrilación auricular (FA).
El subproyecto 1 a) trata de la caracterización de la cicatriz miocárdica valorado con RMCrt en pacientes con marcapasos o desfibrilador automático interno (DAI) resincronizador para predecir arritmias ventriculares independientemente de la respuesta ecocardiográfica. La hipótesis de este subproyecto es que las características de la cicatriz miocárdica valoradas con RMCrt en pacientes con implante de un dispositivo de resincronización cardiaca (TRC) pueden predecir los eventos arrítmicos (terapias apropiadas del DAI o muerte súbita cardíaca (MSC)) independientemente de la respuesta ecocardiográfica a la TRC, e independientemente de la miocardiopatía subyacente, sea una cardipatia isquémica o no-isquémica. Se analiza si estos parámetros son independientes de otros factores clínicos, y, en particular, si son independientes de la respuesta ecocardiográfica a la TRC. Se analiza de forma prospectiva no-aleatorizada 218 pacientes consecutivos con implante de TRC. Se puede confirmar la hipotesis del subprojecto. Los resultados se detallan en la publicación: Linhart M, Doltra A, Acosta J, Borràs R, Jáuregui B, Fernández-Armenta J, Anguera I, Bisbal F, Martí-Almor J, Tolosana JM, Penela D, Soto-Iglesias D, Villuendas R, Perea RJ, Ortiz JT, Bosch X, Auricchio A, Mont L, Berruezo A. Ventricular arrhythmia risk is associated with myocardial scar but not with response to cardiac resynchronization therapy. Europace. 2020;22:1391–1400.
El subproyecto 1b) trata de analizar si la aplicación de alguno de los algoritmos basados en las características de la cicatriz miocárdica en la RMCrt que fueron desarrollados en el estudio GAUDI-CRT para la selección del dispositivo resincronizador adecuado (TRC-marcapasos (TRC-P) versus TRC-DAI (TRC-D)) es coste-efectivo. El estudio GAUDI-CRT, publicado anteriormente por nuestro grupo, ha podido demostrar que la presencia, extensión, heterogeneidad y distribución cualitativa del tejido de la zona fronteriza de la cicatriz miocárdica predicen de forma independiente las terapias de DAI adecuadas y la MSC en pacientes con TRC. (Acosta J et al., JACC Cardiovasc Imaging. 2018). El objetivo de este subproyecto es analizar si la aplicación de alguno de los algoritmos basados en las características de la cicatriz miocárdica en la RMCrt que fueron desarrollados en el estudio GAUDI-CRT para la selección del dispositivo resincronizador adecuado (TRC-P versus TRC-D) es coste-efectivo. Se realiza un seguimiento de los pacientes del estudio GAUDI-CRT. Se desarrolló un modelo de Markov incidental para simular la progresión de insuficiencia cardíaca de una cohorte de pacientes con cohorte de pacientes con insuficiencia cardíaca. Las variables sanitarias clave incluidas en el modelo fueron la clase funcional de la New York Heart Association, las hospitalizaciones la muerte súbita cardíaca y la mortalidad total. El análisis se realizó desde la perspectiva del sistema sanitario. Se evaluaron costes, la supervivencia y los años de vida ajustados a la calidad. Se puede confirmar la hipótesis del estudio. La aplicación de algoritmos basados en la resonancia magnética cardíaca podría mejorar la supervivencia y años de vida ajustados a la calidad a un coste inferior al de la práctica clínica actual utilizada para asignar de marcapasos con TRC y DAI con TRC en pacientes con insuficiencia cardíaca. Los resultados del estudio se detallan en la publicación: Crespo C, Linhart M, Acosta J, Soto-Iglesias D, Martínez M, Jáuregui B, Mira Á,Restovic G, Sagarra J, Auricchio A, Fahn B, Boltyenkov A, Lasalvia L, Sampietro-Colom L, Berruezo A. Optimisation of cardiac resynchronisation therapy device selection guided by cardiac magnetic resonance imaging. Cost-effectiveness analysis. European Journal of Preventive Cardiology. 2020;27:622–632.
El subproyecto 2 trata de la caracterización de gaps anatómicos visualizado por RMCrt para predecir las recurrencias de FA en pacientes que se han sometido a una ablación de las venas pulmonares Se evaluaron imágenes de RMCrt de 360 venas pulmonares, lo que dio lugar a 2880 segmentos en el modelo de 2×8 segmentos de 94 pacientes. Las aurículas izquierdas se segmentaron utilizando un software específico. Se puede demostrar que la longitud relativa total de gaps anatómicos, pero no el numero total, en la línea de ablación de las venas pulmonares, se asoció con la recurrencia de la FA.
Los resultados son detallados en la publicación: Linhart M, Alarcon F, Borràs R, Benito EM, Chipa F, Cozzari J, Caixal G, Enomoto N, Carlosena A, Guasch E, Arbelo E, Tolosana JM, Prat-Gonzalez S, Perea RJ, Doltra A, Sitges M, Brugada J, Berruezo A, Mont L. Delayed Gadolinium Enhancement Magnetic Resonance Imaging Detected Anatomic Gap Length in Wide Circumferential Pulmonary Vein Ablation Lesions Is Associated With Recurrence of Atrial Fibrillation. Circulation. Arrhythmia and electrophysiology. 2018;11:e006659.
Las conclusiones de la tesis se resumen a continuación: • La incidencia de eventos arrítmicos malignos en el seguimiento a largo plazo después de la instauración de la TRC en pacientes con miocardiopatía depende en gran medida de la presencia y de la extensión de la cicatriz miocárdica evaluada mediante RMCrt.
• La presencia o ausencia de respuesta ecocardiográfica a la TRC en nuestra serie no estaba relacionada con la incidencia de eventos arrítmicos malignos.
• La mortalidad por todas las causas se asoció independientemente con la clase funcional de base, el volumen telediastolico del ventrículo izquierdo de base, la presencia de cicatriz miocárdica en la RMCrt y la respuesta a la TRC.
• La aplicación de algoritmos basados en la RMCrt para asignar TRC-P o TRC-D a los pacientes con insuficiencia cardíaca podría mejorar la supervivencia, los años de vida ajustados por calidad y los costes en comparación con la práctica clínica habitual.
• La implementación de algoritmos basados en imágenes de RMC podría generar un ahorro estimado de 702 millones de euros anuales en los sistemas de salud de los países de la Sociedad Europea de Cardiología.
• Los gaps anatómicos son muy frecuentes en la RMCrt tres meses después de la primera AVP de la FA.
• La longitud relativa pero no el número de gaps anatómicos en la línea de ablación de las venas pulmonares, según la evaluación de la RMCrt, permite predecir la recurrencia de la FA un año después de la primera AVP.
• Los gaps son más frecuentes en los segmentos anterosuperior y superior del lado izquierdo y en los segmentos superior e inferior del lado derecho, en un modelo de AVP circunferencial de 2 x 8 segmentos.
