Utilidad de los biomarcadores en la respuesta inflamatoria sistémica y en la implementación de algoritmos de manejo de la antibioterapia en los pacientes críticos pediátricos
- Autores: Sara Bobillo Perez
- Directores de la Tesis: Iolanda Jordán García (dir. tes.), Francisco José Cambra Lasaosa (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2021
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Josep Brugada Terradellas (presid.), Zuriñe Martínez de Compañón (secret.), Francisco Javier Nuvials Casals (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina e Investigación Traslacional por la Universidad de Barcelona
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
El niño crítico es un paciente con una gran vulnerabilidad por lo que es fundamental una adecuada estratificación del riesgo de mala evolución para optimizar el soporte e iniciar un tratamiento precoz y así ayudar a disminuir la morbimortalidad de estos pacientes. El uso de biomarcadores puede ser beneficioso para predecir qué pacientes tendrán mayor riesgo de mala evolución y, por lo tanto, ser herramientas de gran utilidad en las unidades de cuidados intensivos. Asimismo, el manejo de la antibioticoterapia puede ser complicado en el paciente crítico, por la dificultad que puede existir para diferenciar los pacientes críticos con inflamación sistémica frente a los cuadros de infección bacteriana grave, por lo que suele haber un sobreuso de antibióticos en estos pacientes, especialmente de antibióticos de amplio espectro, y los biomarcadores podrían ayudar a guiar la respuesta al tratamiento y ajustar su duración.
Esta tesis se centra en el análisis del uso de biomarcadores en el niño crítico intervenido de cirugía cardíaca. Dos de los biomarcadores son proteínas contrarreguladoras en contexto de shock, que ya se emplean para predecir riesgo en adultos con shock, insuficiencia cardíaca o tras un infarto: el mid-regional pro-adrenomedulina (pro-ADM) y el pro-péptido natriurético atrial (pro-ANP). La pro-ADM es un agente vasodilatador potente, reduce la permeabilidad vascular y promueve la diuresis y natriuresis en contexto de sobrecarga hídrica. Estudios en adultos se han vinculado los niveles elevados de pro-ADM y adrenomedulina con una peor evolución en pacientes en situación de insuficiencia cardíaca o sepsis, proponiéndose como herramienta útil para la estratificación del riesgo en estas patologías. El pro-ANP se secreta en respuesta a la distensión auricular y sus acciones van encaminadas a disminuir la precarga y postcarga, aumentando sus niveles en situaciones de insuficiencia cardíaca aguda y crónica. Hasta ahora existen escasos datos sobre el uso de estos biomarcadores en niños intervenidos de cirugía cardíaca, y consideramos que pueden ayudar a individualizar el riesgo en estos pacientes. El otro biomarcador estudiado en esta tesis es la procalcitonina, proteína consolidada como herramienta diagnóstica de infección bacteriana grave tanto en adultos como niños, y que progresivamente se ha introducido como marcador para guiar la respuesta de la infección al tratamiento antibiótico.
Hasta el momento se predice el riesgo quirúrgico de los niños intervenidos de cirugía cardíaca mediante tres scores basados en el tipo de cardiopatía congénita y en el tipo de cirugía, el RASCH-1, Aristotle score y el STS-EACTS score (también conocido como STAT). Estos scores han sido validados en grandes bases de datos internacionales, pero no existe consenso sobre cuál utilizar en nuestro medio.
Los objetivos de esta tesis son: 1. Comparar los tres scores de riesgo quirúrgico en niños intervenidos de cirugía cardíaca para evaluar cuál tiene mayor capacidad de predicción de riesgo en el postoperatorio en nuestro medio.
2. Evaluar la utilidad de los biomarcadores pro-ADM, pro-ANP y procalcitonina determinados en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca como marcadores pronóstico y marcadores diagnóstico de infección.
3. Evaluar la utilidad de los biomarcadores pro-ADM y pro-ANP determinados en el preoperatorio como marcadores pronóstico tras cirugía cardíaca.
4. Evaluar la utilidad de los biomarcadores pro-ADM y pro-ANP determinados en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca en neonatos y lactantes menores de 2 meses como marcadores pronóstico en esta población específica, y evaluar si la valoración conjunta del score de riesgo quirúrgico y los biomarcadores mejora la capacidad de predicción pronóstica.
5. Analizar la utilidad de un algoritmo guiado por procalcitonina en niños intervenidos de cirugía cardíaca para disminuir la duración del tratamiento antibiótico, sin aumentar las complicaciones.
Esta tesis se compone de 5 artículos, cada uno respondiendo a uno de los objetivos propuestos.
En base a nuestros resultados, el score STS-EACTS fue el que aportó mayor información pronóstica en nuestra población, tanto para predecir mortalidad como estancia prolongada, por lo que será el score de elección en nuestro medio. La determinación de los biomarcadores propuestos tanto en el postoperatorio inmediato como en el preoperatorio parecen aportar información práctica para el manejo del paciente durante el postoperatorio de cirugía cardíaca. Niveles elevados de la pro-ADM y el pro-ANP en el postoperatorio inmediato se relacionaron con mayor necesidad de soporte respiratorio invasivo tras la cirugía, por lo que se proponen como marcadores útiles para decidir la progresión a un destete respiratorio precoz o no en estos pacientes. Niveles elevados de estos biomarcadores en el preoperatorio, especialmente el pro-ANP, se observaron en los pacientes que necesitaron mayor soporte durante el postoperatorio y con mayor frecuencia de presentar una mala evolución. En el análisis específico de la utilidad de estos biomarcadores en el postoperatorio inmediato en la población neonatal, la pro-ADM demostró ser un buen biomarcador de riesgo de mala evolución y de mortalidad. Asimismo, en esta muestra de pacientes no se observó relación entre el score de riesgo quirúrgico y la evolución durante el postoperatorio, y los biomarcadores mostraron mayor capacidad de predicción que el score STS-EACTS.
Por último, la utilización de un algoritmo guiado por procalcitonina para el manejo del tratamiento antibiótico en niños postoperados de cirugía cardíaca fue segura, no observándose un aumento en las complicaciones, y permitió una menor exposición a antibióticos con la reducción en 1 día del tratamiento. Teniendo en cuenta la gran preocupación por el auge de las bacterias multirresistentes, estos resultados son muy positivos y demuestran la utilidad de estos algoritmos, como ya se había demostrado en niños con bronquiolitis o con infección nosocomial.
