Marcadores radiológicos prequirúrgicos en pacientes intervenidos por nódulos tiroideos. Sistematización actualizada y clasificación estandarizada
- Autores: Raquel Arranz Jiménez
- Directores de la Tesis: Francisca García-Moreno Nisa (dir. tes.), Sara Corral Moreno (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Alcalá ( España ) en 2023
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Julio Jesús Acero Sanz (presid.), Joaquín Gómez Ramírez (secret.), Enrique Mercader Cidoncha (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud por la Universidad de Alcalá
- Materias:
- Enlaces
- Resumen
- español
Introducción. El manejo diagnóstico de los nódulos tiroideos (NT), independientemente de la clínica asociada, se inicia con un estudio ecográfico, y los hallazgos determinan la evolución del manejo del paciente. En muchos casos, este estudio conlleva a la realización de pruebas complementarias que pueden no ser concluyentes respecto a la malignidad del NT. En estas situaciones, se precisa de la realización de una intervención quirúrgica diagnóstica, con la morbilidad que puede tener asociada. Durante los últimos años, la estandarización y la sistematización de la ecografía cervical tiroidea, en función de las características radiológicas sospechosas de malignidad, han llevado a la creación de múltiples clasificaciones radiológicas, con el objetivo de definir la naturaleza del nódulo de forma más precisa. Estas clasificaciones se emplean de forma sistemática en diferentes regiones del mundo. El objetivo principal del estudio es conocer la capacidad diagnóstica de las cuatro clasificaciones radiológicas más empleadas en la práctica clínica según los estudios publicados. Estas clasificaciones son la clasificación radiológica de la Asociación Americana de Tiroides (ATA), la del Colegio de Radiológicos Americano (ACR-TIRADS), la Coreana (K-TIRADS) y la de la Asociación Europea de Tiroides (EU-TIRADS).
Material y método. Se incluyeron todos los pacientes intervenidos de cirugía tiroidea por el Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital Universitario Ramón y Cajal que tenían un diagnóstico ecográfico preoperatorio de nódulo tiroideo, independientemente del motivo de la intervención quirúrgica, entre enero de 2020 y diciembre de 2021. Se recogieron las características radiológicas ecográficas de los NT y se asignó a cada NT la categoría de las clasificaciones ecográficas analizadas, así como la recomendación de realizar estudio citológico en función del tamaño del NT. Estos resultados se compararon con la citología preoperatoria y con la histología de la pieza quirúrgica definitiva. Las tasas de complicaciones postoperatorias fueron registradas con un seguimiento de 6 meses.
Resultados. Tras dos años de reclutamiento se incluyeron en el estudio 216 pacientes intervenidos de cirugía tiroidea, de los cuales el 72,2% fueron mujeres. La mediana de edad fue de 59 (47,69). Solo el 4,6% tenía antecedentes de cirugía cervical previa. La TSH preoperatoria fue de 1,82 (0,88, 2,5) mUI/L. El 63% de la intervenciones realizadas fueron hemitiroidectomía, el 32,9% tiroidectomías totales y un 4,1% cirugía de totalización sobre pacientes con hemitiroidectomía previa. En el 28,7% de los pacientes se asoció algún tipo de linfadenectomía cervical. Las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias registradas en la historia clínica fueron analizadas. En el 10,2% se produjo un evento intraoperatorio adverso, todos en relación con la pérdida de señal nerviosa del nervio laríngeo recurrente durante la monitorización intraoperatoria. Respecto a la tasa de complicaciones postquirúrgicas, esta fue del 26,4%. Los valores de hipoparatiroidismo transitorio, persistente a los 6 meses (ambos medidos en pacientes sometidos a tiroidectomía total en uno o dos tiempos), lesión del NLR transitoria, persistente a los 6 meses y hematoma fueron del 32,5%, 10%, 6,9%, 2,8% y 2,3% respectivamente. El 1,9% de los pacientes precisaron una reintervención en el postoperatorio inmediato por hematoma o infección de herida. Se identificaron las características radiológicas y anatomopatológicas de 259 NT, en su mayoría sólidos (50,2%), isoecoicos (54,4%), con bordes lisos (79,5%), sin calcificaciones (65,6%) y sin halo periférico (83,8%). La mediana del tamaño del NT fue de 22 (13, 37) mm. El estudio citológico de los NT se distribuyó de la siguiente manera: Bethesda I (4%), Bethesda II (29%), Bethesda III (19%), Bethesda IV (24%), Bethesda V (6%), Bethesda VI (18%). Tras el análisis de la pieza quirúrgica el 38,6% de los NT se diagnosticaron como hiperplasia nodular, un 23,2% como adenoma folicular. El carcinoma papilar de tiroides (CPT) se diagnosticó en 45 (17,4%) NT y el microcarcinoma papilar de tiroides (PTMC) en 26 (10%). La mediana el tamaño del NT medido por anatomía patológica fue de 6 (15,39) mm. El estudio de la linfadenectomía asociada a casos de malignidad confirmada demostró la presencia de metástasis ganglionares en 32 pacientes (62,7%). La tasa de histología maligna en los grupos citológicos fue Bethesda I (37%), Bethesda II (12,9%), Bethesda III (26,8%), Bethesda IV (36%), Bethesda V (69,2%) y Bethesda VI (97,4%). Se obtuvo el valor de la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de cada categoría ecográfica de las cuatro clasificaciones radiológicas incluidas en el estudio, en función del resultado histológico definitivo de la pieza quirúrgica. Al analizar la categoría diagnóstica de forma aislada la clasificación de la ATA obtuvo la S mayor en la categoría de alta sospecha (0,8) en comparación con ACR-TIRADS 5 (0,43), K-TIRADS 5 (0,52) o EU-TIRADS 5 (0,71). Sin embargo, al añadir la variable del tamaño del NT las sensibilidades aumentaron de forma global ACR-TIRADS 5 (0,81), K-TIRADS 5 (0,82), EU-TIRADS 5 (0,71) y ATA (0,82). El VPP de las categorías de alto riesgo fueron en ACR-TIRADS 5 (0,67), K-TIRADS 5 (0,6), EU-TIRADS 5 (0,55) y ATA (0,46). Al comparar las clasificaciones entre ellas se obtuvo un acuerdo satisfactorio entre la clasificación de la ATA y la EU-TIRADS a la hora de clasificar los NT. Cuando se analizó la concordancia a la hora de indicar la punción del NT en función del tamaño los mejores resultados se obtuvieron entre las clasificaciones de K-TIRADS y ATA (0,750) aunque de forma global los resultados fueron satisfactorios. Cuando se analizó la S, E, VPP, y VPN por subgrupos en función de la categoría de Bethesda se objetivó que en el grupo de citología indeterminada (Bethesda III) la clasificación ACR-TIRADS 5 obtuvo valores más altos (S = 1, E= 0,16, VPP= 0,44 y VPN= 1). En la categoría IV también ACR-TIRADS presentó los mejores valores en la categoría de alta sospecha (S = 0,71, E= 0, VPP= 0,62 y VPN= 1). En la categoría Bethesda VI la clasificación K-TIRADS 5 de alta sospecha de malignidad obtuvo una S = 0,9, por encima de la ATA (S= 0,86), ACR-TIRADS (S = 87) y EU-TIRADS (S= 0,84). 25 NT no cumplían criterios de estudio citológico por ninguna de las clasificaciones analizadas. En esta muestra se obtuvo un 52% de PTMC y un 8% de CPT. Se demostró la presencia de afectación metastásica en el 16% de los pacientes de este grupo. De los 25 pacientes incluidos en el grupo estudiado sin indicación de PAAF 4 (16%) presentaron algún tipo de complicación postquirúrgica, siendo un solo paciente portador de un NT maligno.
Conclusiones.
- Las clasificaciones radiológicas ecográficas tienen capacidad diagnóstica en relación con el resultado de la anatomía patológica definitiva en nuestro entorno.
- La correlación entre las clasificaciones radiológicas es satisfactoria, sin embargo ACRTIRADS es la clasificación que menos coincide en clasificar NT y en la indicación de la PAAF del mismo.
- La relación entre los resultados anatomopatológicos preoperatorios y los hallazgos radiológicos ecográficos varían según la clasificación de Bethesda.
- La tasa de morbilidad de nuestra muestra es ligeramente mayor a la registrada en la literatura.
- La tasa de histología maligna en los grupos citológicos fue similar a la encontrada en la literatura salvo en el caso de citología Bethesda II, en el que se obtuvo una tasa mayor.
- La ecografía tiroidea puede ser útil para reducir el número de cirugías tiroideas innecesarias y la morbilidad asociada a las mismas.
- English
Introduction. When diagnosing a thyroid nodule (TN) we always start with an ultrasound study, without taking the patients symptoms into account. The finding will then determine the following strategy. In most cases, this leads to unnecessary additional examinations that can be inconclusive about the malignancy of the TN. When this occurs, we end up performing a diagnostic surgical intervention, with its associated morbidity. Lately, systematical and standardized thyroid cervical ultrasonography subject to malignancy, has led to multiple radiologic classifications being published in order to define nodule’s nature more precisely, which are used daily worldwide. The primary outcome of this study is to learn the diagnostic ability of the four most used radiologic classifications in the clinical practice as described in previous studies. These classifications are the following: The American Thyroid Association (ATA), The American College of Radiology (ACR-TIRADS); The Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System (K-TIRADS) and The European Thyroid Imaging Reporting and Data System (EU-TIRADS).
Materials and methods. We included all patients on which thyroid surgery was performed in the Department of General and Digestive Surgery of the Hospital Universitario Ramón y Cajal who had a TN diagnosed by ultrasound, disregarding the reason of surgery, between January 2020 and December 2021. We gathered the radiological ultrasonography characteristics of the TN and assigned each of them a category in each of the classifications analyzed, as well as the recommendation of cytologic study based on the size of the TN. We then compared these results with the preoperative cytology and with the pathologic results of the definitive specimen. The postoperative complications were registered with a 6-month follow-up.
Results. After two years, we included 216 patients in this study who were put through thyroid surgery. Of these, 72.2% were women. The median of age was 59 (47.69). Only 4.6% of them had a previous cervical surgery. The preoperative TSH was 1.82 (0.88, 2.5) mUI/L. 63% of the interventions were hemithyroidectomies, 32.9% total thyroidectomies and 4.1% completion thyroidectomy. 28.7% of the patients received an associated cervical lymphadenectomy. We analyzed the intraoperative and postoperative complications registered in the patient’s clinical history. 10.2% had an intraoperative adverse event, all of them related to the loss of nervous signal of the recurrent laryngeal nerve (RLN) during intraoperative monitorization. The rate of postoperative complications was 26.4%. Transitory hypoparathyroidism, hypoparathyroidism persistent at 6 months (both calculated in patients submitted to total thyroidectomy or a completion thyroidectomy, transitory RLN palsy, persistent RLN palsy at 6 months and hematoma, were respectively 32.5%, 10%, 6.9%, 2.8% and 2.3%. 1.9% of patients were reoperated in the immediate postoperative period of hematoma or wound infection. We identified the radiological and anatomopathological characteristics of 259 TN, most of them solid (50.2%), isoechoic (54.4%), with round edged (79.5%), without calcifications (65.6%) and without halo (83.8%). The median size of the TN was of 22 (13,37) mm. The distribution of the TN cytologic study was the following: Bethesda I (4%), Bethesda II (29%), Bethesda III (19%), Bethesda IV (24%), Bethesda V (6%), Bethesda VI (18%). After studying the specimen, 38.6% of the TN were diagnosed as nodular hyperplasia and 23.2% as follicular adenoma. Papillary thyroid carcinoma (PTC) was diagnosed in 45 (17.4%) TN and papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) in 26 (10%) TN. The median size of the TN as measured by the pathologists was 6 (15,39) mm. Lymphadenectomy was associated in case of confirmed malignancy and it demonstrated the presence of lymphatic metastasis in 32 patients (62.7%). The percentage of malignant histology in the different groups was Bethesda I (37%), Bethesda II (12.9%), Bethesda III (26.8%), Bethesda IV (36%), Bethesda V (69.2%) and Bethesda VI (97.4%). We obtained the value for sensibility (SE), specificity (SP), positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) of each ultrasonography category in all four classifications included in this study, based on the anatomopathological result of the specimen. When analyzing each individual category, the ATA classification had the best SE in the high-risk category (0.8) as opposed to ACR-TIRADS 5 (0.43), K-TIRADS 5 (0.52) o EU-TIRADS 5 (0.71). However, when adding TN size into the equation, SE grew equally in all classifications: ACR-TIRADS 5 (0.81), K-TIRADS 5 (0.82), EU-TIRADS 5 (0.71) y ATA (0.82). The PPV of all high-risk categories was ACR-TIRADS 5 (0.67), K-TIRADS 5 (0.6), EUTIRADS 5 (0.55) y ATA (0.46). When comparing classifications between them, the ATA and EU-TIRADS classified TN in a similar way. When analyzing the consistency in TN punction indication based on size, K-TIRADS and ATA (0.750) had the best results, although these were globally satisfactory. We analyzed SE, SP, PPV and NPV by subgroups based on the Bethesda category and we found that in the indetermined cytology group (Bethesda III) the ACR-TIRADS 5 had the highest values (SE = 1, SP= 0.16, PPV= 0.44 y PNV= 1). ACR-TIRADS also had the best values in the category for high suspicion or Bethesda IV (SE = 0.71, SP= 0, PPV= 0.62 y PNV= 1). In the Bethesda VI category, K-TIRADS 5 had a SE of 0.9, higher than that of the ATA (SE = 0.86), ACR-TIRADS (SE = 87) y EU-TIRADS (SE = 0.84). 25 TN did not meet cytologic criteria in any of the analyzed classifications. In this sample we obtained 52% of PTMC and 8% PTC. We demonstrated the presence of metastasis in 16% of patients. Of the 25 patients who did not have indication of Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB), 4 (16%) had some sort of postoperative complication and only one of these patients had a malignant TN.
Conclusions.
- The radiologic ultrasonography classifications have a diagnostic capacity when are compared with the definitive anatomopathological result in our cohort.
- The correlation between these classifications is satisfactory, although when classifying TN and indicating FNA the ACR-TIRADS differs the most.
- The link between the preoperative anatomopathological results and the ultrasonography findings differs according to the Bethesda classification.
- The morbidity of our sample is slightly higher than that registered in other studies.
- The malignancy rate in our sample was similar to that found in other studies, except for Bethesda II in which we had a higher rate.
- Thyroid ultrasound could be useful in reducing the number of unnecessary thyroid surgeries and its associated morbidity.
- español
