Resumen de Addressing hot issues in the management of bloodstream infections in cancer patients
Retos actuales en el manejo de la bacteriemia en pacientes con cáncer Introducción En la era actual de multiresistencia, el uso empírico de carbapenémicos para el tratamiento de la neutropenia febril es frecuente aunque su utilización se haya asociado a su vez a un aumento de la resistencia antimicrobiana. El uso de un tratamiento antibiótico empírico combinado basado en un β-lactámico antipseudomónico y un aminoglucósido, es una alternativa atractiva ya que ofrece una cobertura antimicrobiana amplia evitando el uso de carbapenémicos. En este contexto, el tratamiento de las infecciones causadas por Pseudomonas aeruginosa (PA) mutiresistente (MR) sigue siendo un reto en los pacientes neutropénicos. El uso de Ceftolozano-tazobactam (C/T), una cefalosporina con gran actividad frente cepas de PA MR (no productoras de carbapenemasas), para el tratamiento de infecciones por PA MR podría ser beneficioso en esta población de riesgo para mejorar la supervivencia y al mismo tiempo disminuir toxicidad.
Objetivos 1.- Comparar la eficacia de la combinación de un antipseudomónico + aminoglucósido vs monoterapia con β-lactámico para el tratamiento de la bacteriemia por bacilos Gramnegativos (BGNs) en los pacientes hematológicos neutropénicos.
2.- Diseñar un modelo clínico predictivo para estimar la probabilidad de desarrollar una infección por PA MR en pacientes neutropénicos con cáncer.
3.- Comparar la eficacia de C/T respecto otros antibióticos para el tratamiento de la bacteriemia por PA MR en los pacientes neutropénicos con cáncer.
4.- Evaluar el efecto en la mortalidad de un tratamiento antibiótico empírico combinado adecuado comparado con la monoterapia en pacientes oncológicos neutropénicos con neumonía bacteriémica por PA.
Métodos y Resultados Este proyecto de tesis consta de 4 artículos, todos con un diseño observacional de cohortes retrospectivo y multicéntrico.
En el primer estudio (estudio AMINOLACTAM) se incluyeron todos los episodios de bacteriemia por BGN en pacientes hematológicos neutropénicos de seis centros participantes (2010-2017). Se comparó la mortalidad precoz (7 días) y la global (30 días) entre el tratamiento empírico combinado adecuado (β-lactámico + aminoglucósido) vs. monoterapia (β-lactámico). Se realizó un análisis de Propensity Score (PS) para ajuste de los resultados. De 542 episodios incluidos, 304 (56%) se trataron con combinación. Escherichia coli fue el patógeno más frecuente (50.4%) seguido de PA. El tratamiento combinado se asoció a una menor mortalidad precoz sin un aumento significativo de la nefrotoxicidad en el análisis por PS.
En el estudio IRONIC, se incluyeron todos los episodios de bacteriemia por PA en pacientes neutropénicos con cáncer de 34 centros participantes (2006-2018). Se diseñó un modelo para predecir la multirresistencia utilizando un modelo mixto de regresión logística. Se incluyeron 1217 episodios de los cuales 309 (25.4%) fueron causados por PA MR, porcentaje que incrementó durante período de estudio (p=0.033). Los predictores de multirresistencia fueron el tratamiento previo con piperacilina/tazobactam (OR 3.48; IC95% 2.29-5.30) o carbapenémicos(OR 2.53; IC95% 1.65-3.87), profilaxis con fluorquinolonas (OR 2.99; IC95% 1.92-4.64) y enfermedad hematológica (OR 2.09; IC95% 1.26-3.44).
En el estudio ZENITH, con un diseño de casos y controles, se comparó la mortalidad global a los 7 y 30 días de los episodios de bacteriemia por PA tratados con C/T (casos) o con otros antibióticos (controles) en pacientes hematológicos neutropénicos en 17 centros (2016-2020). Se compararon 44 casos con 88 controles, con un 91% de los episodios causados por cepas de PA MR. El tratamiento con C/T se asoció a una menor necesidad de ventilación mecánica (13.6% vs. 33.3%; p=0.021) y a una menor mortalidad a los 7 (6.8% vs.34.1%; p=0.001) y a los 30 días (22.7% vs. 48.9%; p=0.005). El uso de C/T se asoció a una mayor supervivencia a los 30 días (aOR 0.19; IC95% 0.07-0.55).
En el cuarto estudio se incluyeron todos los episodios de bacteriemia monomicrobiana por PA en pacientes oncohematológicos neutropénicos en 34 centros participantes (2006-2018). El impacto de 3 estrategias diferentes de tratamiento antibiótico empírico (tratamiento combinado adecuado, monoterapia adecuada o tratamiento empírico inadecuado) sobre la mortalidad a los 30 días se analizó únicamente en los episodios con neumonía. Se incluyeron 1017 episodios, 294 (28.9%) con neumonía como foco de infección. El tratamiento antibiótico empírico inadecuado se asoció a una mayor mortalidad a los 30 días (aHR 1.44; IC95% 1.01-2.03) mientras que el tratamiento antibiótico empírico combinado adecuado se asoció a una mayor supervivencia (aHR 0.46; IC95% 0.27-0.78).
Conclusiones 1.- El tratamiento empírico combinado de un β-lactámico y un aminoglucósido aumenta la supervivencia precoz (7 días) de los pacientes hematológicos neutropénicos con bacteriemia por BGNs.
2.- El modelo predictivo propuesto permite identificar los pacientes neutropénicos con cáncer con mayor riesgo de desarrollar una bacteriemia por PA MR. Esta herramienta puede favorecer la administración precoz de un tratamiento empírico adecuado.
3.- El tratamiento con C/T se asocia a una menor mortalidad global a los 7 y 30 días en pacientes hematológicos neutropénicos con bacteriemia por PA.
4.- Un tratamiento antibiótico empírico combinado adecuado aumenta la supervivencia a los 30 días en pacientes neutropénicos con neumonía bacteriémica por PA.
