Resumen de Epidemiologia i factors de risc de l’hemorràgia intracerebral en pacients amb malalties d’evolució crònica i maneig complex
- español
Introducción: La hemorragia intracerebral (ICH) se considera el tipo de enfermedad cerebrovascular menos prevalente, pero el más letal. Sin embargo, su incidencia aumenta en los pacientes con patologías crónicas con mayor complejidad y multimorbilidad. Objetivos: a) Estudiar la epidemiología y factores de riesgo de ICH en pacientes crónicos complejos (PCCs) y del cuarto grupo de morbilidad ajustada (GMA-4), b) Evaluar la utilidad de la escala HAS-BLED para identificar aquellos con mayor riesgo de ICH. Metodología: Estudio de cohortes retrospectivo, multicéntrico, de base comunitaria, en las Terres de l'Ebre, diseñado en dos fases. En la primera se estudian PCCs, y la segunda sujetos del GMA-4, sin antecedentes de ICH previa. Seguimiento de 5 años, durante el período 01/01/2013-31/12/2017, y 01/01/2015-31/12/2019, respectivamente. Variable principal: episodio de ICH; se recogen covariables sociodemográficas, clínicas y farmacológicas. Análisis estadísticos descriptivos y de regresión logística. Resultados principales: Densidad de incidencia de ICH de 151/10.000 personas-año (IC 95% 127-174) en los PCCs, y de 85/10.000 personas-año (IC95% 85-86) en los sujetos del GMA-4. Principales factores de riesgo de ICH: puntuación HAS-BLED ≥3 (OR 3,54; IC95% 1,88-6,68), hipercolesterolemia (OR 1,62; IC95% 1,11-2,35) y enfermedad cardiovascular (OR 1,48; IC95% 1,05-2,09) por los PCCs; edad≥80 años (HR 1,77; IC95% 1,15-2,20), alta complejidad (HR 1,59; IC95% 1,15-2,20) y tratamiento antiagregante (HR 1,48; IC95% 1,07-2,05) por los GMA-4. Una puntuación HAS-BLED ≥3 presentaba una sensibilidad del 93% para predecir la ICH, con un valor predictivo negativo del 98% y una AUC (area under the ROC curve) del 0,7. Conclusiones: En PCCs y sujetos del GMA-4 la densidad de incidencia de ICH es muy superior a la observada en población general. El uso de la escala HAS-BLED podría mejorar el enfoque preventivo de aquellos con mayor riesgo, que aumenta con la edad, la complejidad y el uso de antiagregantes plaquetarios.
- English
Introduction: Intracerebral hemorrhage (ICH) is considered the least prevalent type of cerebrovascular disease, but the most lethal. However, its incidence increases in patients with chronic pathologies with more complexity and multimorbidity. Objectives: a) To study the epidemiology and risk factors of ICH in complex chronic patients (CCPs) and the fourth adjusted morbidity group (GMA-4), b) To evaluate the usefulness of the HAS-BLED scale to identify those with higher risk of ICH. Methodology: Multicentre, retrospective, community-based cohort study in Terres de l’Ebre, designed in two phases. In the first, CCPs are studied, and in the second, subjects of the GMA-4, with no previous history of ICH. 5-year follow-up, during the period 01/01/2013-31/12/2017, and 01/01/2015-31/12/2019, respectively. Main variable: ICH episode; sociodemographic, clinical, and pharmacological covariates are collected. Descriptive statistical and logistic regression analyzes. Main results: ICH incidence density of 151 / 10,000 person-years (95% CI 127-174) for CCPs, and 85/10,000 person-years (95% CI 85-86) for GMA-4 subjects. Main risk factors for ICH: HAS-BLED score ≥3 (OR 3.54; 95% CI 1.88-6.68), hypercholesterolemia (OR 1.62; 95% CI 1.11-2.35) and cardiovascular disease (OR 1.48; 95% CI 1.05-2.09) for CCPs; age≥80 years-old (HR 1.77; 95% CI 1.15-2.20), high complexity (HR 1.59; 95% CI 1.15-2.20) and antiplatelet treatment (HR 1.48; 95% CI 1.07-2.05) for GMA–4 subjects. A HAS-BLED score ≥3 had a sensitivity of 93% to predict ICH, with a negative predictive value of 98% and an AUC (area under the ROC curve) of 0.7. Conclusions: In CCPs and GMA-4 subjects, the incidence density of ICH is much higher than that observed in the general population. The use of the HAS-BLED scale could improve the preventive approach for those at higher risk, which increases with age, complexity, and the use of antiplatelet agents.
- català
Introducció Les malalties cerebrovasculars són un problema sanitari a nivell mundial. L’hemorràgia intracerebral (ICH), tot i ser el subtipus menys prevalent (en comparació amb l’ictus isquèmic o l’accident isquèmic transitori), n’és el més letal. L’ICH és l'única forma d'ictus sense teràpia específica i la majoria dels supervivents presenten una discapacitat severa després de l’incident.
Els resultats publicats sobre la incidència d’ICH són contradictoris, però els estudis més recents apunten un increment de la seva incidència entre els pacients de més edat, suggerint que la incidència acumulada i la prevalença seguiran augmentant com a conseqüència de l’envelliment progressiu de la població a nivell mundial.
Paral·lelament a aquests canvis demogràfics hi ha un augment de les condicions de comorbiditat, multimorbiditat, complexitat i fragilitat, que a la vegada comporten més polifarmàcia, major ús dels serveis sanitaris i socials, major risc de complicacions, pèrdua de capacitat funcional i qualitat de vida, i/o mort prematura. A Catalunya, aproximadament entre el 4 i el 5% de la població està catalogada com a pacient crònic complex (PCC). Aquests pacients s’identifiquen seguint uns criteris consensuats per experts i es registren com a tal pel seu metge i/o infermera a la seva història clínica (E-CAP). Una altra manera d’identificar els pacients amb patologies cròniques i de maneig complex és mitjançant eines automàtiques d’estratificació, com són els anomenats Grups de Morbiditat Ajustada (GMA). Essencialment, el GMA considera el tipus de malaltia (aguda o crònica), la seva complexitat i el nombre de sistemes afectats, per tal de classificar les persones en quatre estrats en funció del seu risc associat a la morbiditat (des del més lleu [GMA–1] al més greu [GMA–4]). Ambdues condicions, PCC i GMA, tenen una alta correlació: A Catalunya, quasi dos terços de les persones identificades com a PCC estarien en el grup de GMA–4 (la categoria de major risc).
Des del punt de vista preventiu, una part important de l’elevada morbimortalitat de l'ICH s’associa a un maneig poc efectiu dels factors de risc modificables. L’ús de fàrmacs anticoagulants i antiagregants plaquetaris s’inclouen entre els més importants. Durant els últims anys s’han desenvolupat diverses escales d’avaluació del risc d'hemorràgia amb la finalitat de facilitar la presa de decisions per a la teràpia anticoagulant en els pacients amb fibril·lació auricular. Segons l’evidència actual, l’escala HAS-BLED és la que presenta un millor valor predictiu d’hemorràgia, sent la única que prediu ICH. Tot i així, no ha estat validada en poblacions envellides i/o amb patologies cròniques i de maneig complex.
Justifica-ció de la investigació L'envelliment demogràfic ha esdevingut un fet generalitzat de forma gairebé universal, amb conseqüències i repercussions importants en pràcticament tots els àmbits. En el sanitari, ens trobem davant una epidèmia de patologies cròniques i necessitats de salut complexes, que afecta especialment a la població d’edat avançada. Els espanyols són els més longeves de la Unió Europea, a on les persones de 65 anys o més constitueixen un percentatge cada cop més elevat de la població. Aquest canvi demogràfic s’accentua en zones rurals com les Terres de l’Ebre, caracteritzada pel seu envelliment amb un 22,7% de majors de 65 anys, i amb un índex d’envelliment de 162,7, significativament superior al de Catalunya (127,1) i Espanya (118,4).
Com a conseqüència d’aquests canvis demogràfics s’està produint un augment de la prevalença de l’ICH, pel que es preveu que els governs s’enfrontaran a una demanda creixent de tractament, rehabilitació i serveis de suport per aquest grup de pacients. Des del punt de vista epidemiològic, és indiscutible l’interès de l’estudi de la seva incidència i factors de risc en la població amb patologies d’evolució crònica i/o maneig complex, per tal de facilitar l’elaboració d’estratègies de prevenció, i així disminuir-ne la càrrega. L’estructura poblacional de les Terres de l’Ebre és altament interessant per tal d’aprofundir en aquests aspectes. Aquest territori ja ha estat motiu d’estudi del nostre grup d’investigació EBRICTUS, un dels referents pel que fa a la recerca epidemiològica de l’ictus, els factors de risc associats i l’ICH.
Una part important de l’elevada morbimortalitat de l'ICH és atribuïble a un control insuficient dels factors de risc modificables i, per tant, és potencialment evitable. Així doncs, davant l’envelliment de la població i l’aparició de nous factors de risc, com són l’ús estès de medicaments anticoagulants i antiagregants, pot ser de gran interès la implementació d’estratègies d'estratificació del risc que facilitin la identificació d’aquells subgrups amb major risc d’ICH, als quals s’haurien de dirigir els majors esforços de prevenció primària.
Les hipòtesis proposades en aquesta tesi doctoral sorgeixen dels resultats publicats pel grup de recerca EBRICTUS en relació a la identificació de la població de PCCs com un grup amb una alta incidència d’ICH i de variables pronòstiques de mortalitat. Els pacients amb malalties cròniques i de maneig complex presenten més comorbiditats, polifarmàcia i major ús dels serveis sanitaris i socials. També tenen un major risc de complicacions i pèrdua de capacitat funcional, qualitat de vida i/o mort prematura. La presència d’aquests factors no només és important pel seu impacte sobre la salut i qualitat de vida, sinó també perquè s'han associat amb un augment del risc d’ICH i, per tant, empitjoren el seu impacte. L'atenció d’aquests pacients és un àmbit molt desafiant a causa de les noves i majors necessitats que presenten, però a la vegada ofereix una oportunitat per explorar modalitats d'avaluació clínica del risc i polítiques de prevenció, incloent la identificació de grups vulnerables, especialment en el context integral, longitudinal i de continuïtat de l’Atenció Primària.
Hipòtesis - La incidència d’hemorràgia intracerebral en pacients amb malalties d’evolució crònica i maneig complex atesos en l’Atenció Primària és major que la descrita en la població general.
- La prevalença de factors de rics per l’hemorràgia intracerebral en pacients amb malalties d’evolució crònica i maneig complex atesos en l’Atenció Primària difereix de la descrita en la població general.
- La detecció i correcte maneig de certs factors de risc modificables per l’hemorràgia intracerebral pot disminuir el risc de patir-ne una.
- L’ús de la escala HAS-BLED en pacients amb malalties d’evolució crònica i maneig complex atesos en l’Atenció Primària permet identificar aquells amb un alt risc d’hemorràgia intracerebral.
Objectius Els objectius principals de la present tesi doctoral són: a) Estudiar l’epidemiologia i els factors de risc de l’ICH en la població amb malalties d’evolució crònica i maneig complex (pacients inclosos en la categoria PCC i GMA–4), i b) Avaluar la utilitat de l’escala HAS-BLED per a la identificació dels pacients amb major risc d’ICH en aquest grup poblacional.
Metodologia Estudi de cohorts retrospectiu, multicèntric i de base comunitària, a la Regió Sanitària de les Terres de l’Ebre, dissenyat en dues fases. A la primera es van incloure PCCs sense antecedents d’ICH prèvia, i a la segona, subjectes de la categoria GMA–4, també sense antecedents d’ICH prèvia. Es van estudiar durant un seguiment de 5 anys, entre els períodes de l'01/01/2013 fins al 31/12/2017 pel primer estudi, i de l’01/01/2015 al 31/12/2019 pel segon. La variable principal en ambdós va ser el diagnòstic d'un episodi d’ICH durant el període d’estudi. A més de les habituals dades sociodemogràfiques (edat i sexe), es van recollir covariables clíniques i exploratòries, antecedents patològics (incloent hàbits tòxics, factors clàssics de risc cardiovascular, deteriorament cognitiu, registre de caigudes i tendència o predisposició a l'hemorràgia) i consum de fàrmacs. Tota la informació es va obtenir de forma automatitzada i anonimitzada, tot seguint la normativa vigent. L’anàlisi estadístic va incloure tests descriptius i mètodes de regressió logística per detectar variables pronòstiques d'ICH. El protocol d’ambdós estudis va ser aprovat pel Comitè d'Ètica de l'Institut Universitari d'Investigació en Atenció Primària – IDIAP Jordi Gol.
Resultats principals En la població de PCCs, la densitat d'incidència de l’ICH va ser de 151/10.000 persones–any (interval de confiança [IC] 95% de 127 a 174), amb una densitat major en homes que en dones (153/10.000 persones–any [IC 95% de 121 a 184], vs. 148/10.000 persones–any [IC 95% de 114 a 182], respectivament). Entre els pacients inclosos en la categoria GMA–4, la densitat d’incidència d’ICH global va ser de 85/10.000 persones-any [IC 95% de 85 a 86], amb una densitat major en homes (95/10.000 persones–any [IC 95% de 94 a 95], vs. 79/10.000 persones–any [IC 95% de 79 a 80] en les dones), així com el subgrup d’alta complexitat (129/10.000 persones–any; IC 95% de 128 a 129), arribant als seus valors màxims en aquells majors de 85 anys (138/10.000 persones-any; IC 95% de 137 a 138).
Des d’una perspectiva de gènere, també es van observar diferències fenotípiques relacionades amb el sexe: Mentre els homes presenten una major prevalença de malalties cardiovasculars, diabetis mellitus, malaltia renal crònica, consum de tabac i d'alcohol, i ús de fàrmacs antiagregants; les dones van presentar més edat, freqüències més altes d'hipercolesterolèmia i caigudes, i una major prescripció d’ISRS.
Els principals factors de risc associats a l’ICH en la població de PCCs van ser una puntuació HAS-BLED ≥3 (OR 3,54; IC 95% de 1,88 a 6,68), i els antecedents d’hipercolesterolèmia (OR 1,62; IC 95% de 1,11 a 2,35) i malaltia cardiovascular (OR 1,48; IC 95% de 1,05 a 2,09). Per la seva banda, entre els pacients del GMA–4, van ser l’edat ≥80 anys (HR 1,77; IC 95% de 1,15 a 2,20), l’alta complexitat (HR 1,59; IC 95% de 1,15 a 2,20) i el tractament antiagregant (HR 1,48; IC 95% de 1,07 a 2,05).
L’anàlisi de l’escala HAS-BLED va mostrar que, en els PCCs, una puntuació ≥3 presentava una sensibilitat del 93% per predir l’ICH, i un valor predictiu negatiu del 98%, aconseguint una AUC (area under the ROC curve) del 0,7 en els subjectes del GMA–4.
Conclusions En el subgrup de PCCs, la densitat d'incidència d’ICH és significativament major que l’observada en la població general. L'ús d’una puntuació de risc d'hemorràgia com l’escala HAS-BLED podria millorar l'enfocament preventiu d'aquells amb major risc d'ICH. El GMA-4 està associat a un alt risc d’ICH, especialment en pacients d'alta complexitat i amb l'ús d'antiagregants plaquetaris. El risc d'hemorràgia en aquests pacients s'ha de monitoritzar.
