Resumen de Characterization of the prevention and care cascade in children living with HIV in the Manhiça district, Mozambique
Caracterización de la cascada de prevención y cuidados en niños que viven con VIH en el distrito de Manhiça, Mozambique Introducción Los niños adquieren la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) principalmente por transmisión vertical (TV) de sus madres durante el embarazo, el parto o la lactancia. Sin acceso inmediato al tratamiento antirretroviral (TAR), la mitad de los niños que viven con el VIH fallecen por causas relacionadas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en los primeros dos años de vida. Aunque el número de nuevas infecciones pediátricas se redujo en un 54% entre 2010 y 2020 , todavía hay 1.7 [rango intercuartílico (IQR):1.2 ¿ 2.2] millones de niños menores de 15 años viviendo VIH en todo el mundo y 150.000 [IQR:100 000-240 000] nuevas infecciones al año, que en su mayoría ocurren en África subsahariana.
Los pasos secuenciales en la atención médica de las personas que viven con el VIH, que comienzan con el diagnóstico y continúan con la vinculación a los cuidados del VIH, el acceso al TAR, la retención en la atención, hasta lograr la supresión viral sostenida, se conoce como la cascada de cuidados. La supresión viral se ha considerado clásicamente como el objetivo final de la cascada de cuidados porque se asocia con buenos resultados clínicos. Sin embargo, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) va más allá de la supresión viral y tiene en cuenta el bienestar social, emocional y físico, que son especialmente importantes para los niños, porque conviven con el VIH y las luchas relacionadas con él durante toda su vida.
Las estrategias mundiales en la lucha contra el VIH/SIDA entre 2015 y 2020 se centraron en los objetivos 90-90-90, que contemplaban que en 2020 el 90% de las personas viviendo con VIH conocieran su estado serológico, el 90% de las personas que conocían su estado serológico accedieran al TAR y el 90% de las personas en TAR tuvieran la carga viral suprimida. Además, en 2016 se estableció la estrategia "Start Free, Stay Free, AIDS Free", centrada en los 21 países africanos con la mayor carga de VIH pediátrico del mundo. Esta estrategia incluía entre sus objetivos, la reducción de las nuevas infecciones pediátricas anuales a menos de 20 000 y la administración de TAR a 1.4 millones de niños menores de 15 años para 2020 en los 21 países. Sin embargo, en 2020, los valores globales de 90-90-90 conseguidos en la población pediátrica fueron inferiores a la de los adultos (59-54-40 frente a 82-74-67) y el total de niños que con TAR entre los países objetivo seguía estando un 34% por debajo del objetivo de 1,4 millones. Además, los resultados en 2020 fueron ampliamente desiguales entre los países, lo que sugiere que para alcanzar los nuevos objetivos mundiales de "Acabar con las desigualdades y ponerse en marcha para poner fin al sida en 2030", es necesario identificar y abordar a nivel local las deficiencias específicas en materia de prevención y atención pediátrica relacionada con el VIH.
Mozambique es uno de los países con mayor carga de VIH pediátrico, con 130 000 [IQR: 100 000 ¿ 170 000] niños viviendo con VIH y una tasa de TV del 13% (6% durante el embarazo y el parto, y 8% durante la lactancia) en 2020. En ese mismo año Mozambique se situó entre los 3 países del mundo con mayor proporción de nuevas infecciones pediátricas.
En 2013, Mozambique adoptó la Opción B+, que recomendaba TAR de por vida a las mujeres embarazadas y lactantes viviendo con VIH, independientemente de su recuento de CD4, junto con profilaxis postnatal con Nevirapina (NVP) durante 6 semanas para sus hijos expuestos al VIH. Datos nacionales programáticos de 2018, identificaron la mala adherencia al TAR como uno de los principales obstáculos para la disminución de la VT. No obstante, la monitorización de la carga viral (CV) supone también un gran desafío en el país. En 2018 solo el 11% de todas las mujeres embarazadas elegibles (al menos 3 meses en TAR) tenían una solicitud de CV y tan solo el 6% recibió un resultado de CV de 3 a 6 meses después del inicio del TAR.
En cuanto a la cascada de cuidados de VIH pediátrico, a pesar de la progresiva expansión del TAR en el país desde la adopción de la estrategia de testar e iniciar en 2016, la cobertura del tratamiento entre los niños viviendo con VIH (el segundo objetivo de los 90) seguía siendo baja, del 64% en 2020. Para el tercer objetivo de los 90, el déficit es aún mayor, ya que solo el 36% de los niños en tratamiento lograron la supresión viral, lo que sugiere problemas de retención en el cuidado del VIH.
Hipótesis Nuestra hipótesis es que en el distrito de Manhiça, las principales lagunas en la cascada de prevención y de cuidados de VIH residen en la prevención de la TV postparto y en la retención en los cuidados después del inicio del TAR.
Objetivo El objetivo principal de la investigación presentada en esta tesis es identificar las principales debilidades en la cascada de prevención y de cuidados del VIH en la población infantil del distrito de Manhiça; una zona rural del sur de Mozambique con alta prevalencia de VIH.
Métodos y resultados La investigación presentada en esta tesis se llevó a cabo en el distrito de Manhiça, una zona semirrural situada a 80 km de la capital en el sur de Mozambique, que alberga altas tasas de migración laboral a Sudáfrica, y una prevalencia comunitaria estimada de VIH en adultos del 33.6% (IC 95%: 32.5 a 34.6) en 2015.
Esta tesis se estructura en 6 artículos: 1. En el primer artículo, se estimó la TV en la comunidad entre los niños menores de 4 años expuestos al VIH. Se realizó una encuesta transversal de hogares en el distrito de Manhiça entre octubre de 2017 y abril de 2018, en la que se incluyó una selección aleatoria de 5 000 nacidos vivos en los 4 años anteriores, que fueron seleccionados a través del Sistema de Vigilancia Demográfica de Salud de Manhiça (estudio METRO). El seroestado de VIH se determinó a través de la documentación clínica o/y las pruebas apropiadas del VIH durante la encuesta, y en caso de muerte, a través de autopsia verbal. Encontramos una tasa de TV inferior al 5% entre los niños menores de 4 años expuestos al VIH al final del periodo de lactancia, cuyo valor se encuentra dentro del objetivo de la OMS para la población lactante. Sin embargo, la tasa de casos de nuevas infecciones pediátricas por VIH fue de 1 654 por cada 100 000 nacidos vivos, que supera ampliamente el objetivo de 50 por cada 100 000. También se encontró que el riesgo de muerte entre los niños viviendo con VIH era siete veces superior en comparación con los niños expuestos al VIH y no infectados.
2. El segundo artículo se trata de un subanálisis anidado en el estudio METRO. En él, se comparó la duración de la lactancia materna entre los niños expuestos y los no expuestos al VIH. La duración de la lactancia materna fue significativamente más corta entre los niños expuestos al VIH [mediana de 13.0 (IC del 95%: 12.0-14.0) meses] en comparación con los no expuestos al VIH [20.0 (IC del 95%: 19.0-20.0) meses], p<0.001. Se estimó también la TV posparto, definida como aquella en los niños que iniciaron la lactancia materna y tuvieron un resultado positivo al VIH posterior a las 6 primeras semanas de vida, en el caso de que: 1) tuviesen un primer resultado negativo de PCR durante las primeras 6 semanas de vida o 2) la fecha estimada de infección materna fuese posterior a la fecha de nacimiento del niño. Se encontró que el 27.5% de las infecciones por VIH en niños se habían producido durante el embarazo y el parto, el 49.0% durante el postparto y en el 23.5% se desconocía el periodo de transmisión. Las nuevas infecciones maternas y el retraso en el inicio del TAR después del parto en las madres fueron factores de riesgo para la TV posparto.
3. En el tercer artículo, utilizamos datos de una cohorte prospectiva de niños viviendo con VIH y sus madres, que habían iniciado los cuidados desde mayo de 2018 hasta mayo de 2020 en Mozambique, Sudáfrica y Malí. Comparamos retrospectivamente el rendimiento del algoritmo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la evaluación del riesgo de TV de VIH, con un algoritmo modificado, que incluía la adherencia de las madres como un factor adicional cuando la CV materna no estaba disponible. Descubrimos que aproximadamente el 90% de las madres no tenían un resultado de carga viral reciente disponible en el parto (en el periodo comprendido en las 4 semanas anteriores al parto). Además, la inclusión de la adherencia materna al TAR en el algoritmo cuando los resultados de la CV no estaban disponibles, permitió incrementar la identificación de los niños con alto riesgo de TV en un 50% aproximadamente.
4. En el cuarto artículo, estimamos la cascada de cuidados pediátricos del VIH en una cohorte prospectiva de niños <15 años, que fue seguida desde la inscripción en la atención del VIH (enero de 2013 a diciembre de 2015) en el MDH hasta diciembre de 2016. El abandono del tratamiento se definió como la ausencia de visitas hospitalarias de VIH durante ¿90 días, después de la última visita asistida. Entre los 438 niños incluidos, el 78% de los niños elegibles iniciaron el TAR y el 63% de ellos se mantuvieron en los cuidados a los 12 meses después del inicio del TAR. Los niños menores de 1 año tuvieron un mayor riesgo de abandono del tratamiento, que se produjo en una mediana de 6 meses tras el inicio del TAR. Solo una cuarta parte de los niños con abandono regresaron a la unidad sanitaria durante los 36 meses de seguimiento en el estudio desde el inicio TAR.
5. En el quinto artículo, evaluamos el impacto de la movilidad en la retención de los cuidados del VIH infantil, a través de una encuesta transversal en el Hospital del Distrito de Manhiça realizada entre diciembre-2017 y febrero-2018. Se incluyeron niños viviendo con VIH acompañados por un cuidador que autodeclaró haberse mudado fuera del Distrito de Manhiça en los 12 meses anteriores a la encuesta, o por un cuidador no migrante, emparejado por la edad y el sexo del niño/a. Ninguno de los cuidadores migrantes que viajaban con sus hijos que vivían con VIH declaró haber recogido medicación en una clínica en el lugar de destino. No obstante, el envío de medicación desde el distrito de Manhiça al lugar de destino a través de un familiar les permitió contrarrestar el impacto de la movilidad en la retención del niño.
6. Por último, en el sexto artículo, estimamos la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) a través del cuestionario PedsQL¿ 4.0, entre los niños viviendo con VIH que estaban en seguimiento clínico en el Hospital de Distrito de Manhiça. Entre mayo de 2021 y febrero de 2022 se realizó un estudio transversal durante las consultas programadas de VIH, en el que se incluyeron niños viviendo con VIH de entre 2 y 10 años de edad y que llevaban 12-36 meses en TAR. También se incluyó a un grupo de control de niños de la misma edad que tenían un resultado negativo de VIH en los 30 días anteriores y que acudieron o bien al triaje de las consultas externas con dolencias agudas leves, o bien a la consulta del niño sano. Encontramos una buena CVRS informada por los cuidadores entre los niños que viven con el VIH, con una puntuación total en la escala PedsQL¿ superior a 90 puntos sobre 100, para todos los grupos de edad. Sin embargo, los niños viviendo con VIH de 2-4 años tuvieron una puntuación más baja que los niños sin infección por VIH.
Conclusiones y recomendaciones - Mientras la prevalencia del VIH en las mujeres en edad fértil se mantenga por encima del 10% en el distrito, la tasa de nuevas infecciones por VIH por cada 100 000 recién nacidos vivos no podrá descender hasta los objetivos de la OMS. Por lo tanto, es necesario priorizar la reducción de la TV y de la incidencia del VIH en las mujeres en edad reproductiva. Nuestros resultados sugieren que el aumento del diagnóstico y el tratamiento precoz de las madres con nuevas infecciones por VIH posteriores al parto permitiría reducir la TV posparto. Por otro lado, en contextos como el de Manhiça en el que la monitorización de la carga viral materna es un reto, la adherencia materna autodeclarada resulta una alternativa eficaz para aumentar la identificación de los niños con alto riesgo de TV posparto. En paralelo a los esfuerzos para garantizar una adecuada prevención de la TV postparto, la ampliación de la duración de la lactancia materna hasta los dos años, similar a la de los niños no expuestos al VIH, tal y como recomienda la OMS, podría tener beneficios que superasen el riesgo de TV.
- En 2015, los avances en la cascada de cuidados pediátrica de VIH en Manhiça estaban lejos de los objetivos 90-90-90 de ONUSIDA y la retención en la atención suponía el principal obstáculo en toda la cascada, especialmente entre los lactantes menores de un año. Nuestros resultados mostraron también que las familias que migraban del distrito pusieron en marcha un apoyo social informal para mitigar la falta de servicios estructurales para la administración del TAR pediátrico durante los periodos migratorios. Además, descubrimos que la mortalidad de los niños menores de 4 años que vivían con el VIH en la comunidad era desproporcionadamente alta en comparación con los niños sin infección por VIH. Por último, la investigación en esta tesis incluye la primera descripción de la CVRS en los niños que viven con el VIH en Mozambique. Los cuidadores de los niños de 2 a 10 años de edad en TAR declararon una buena CVRS. Sin embargo, los niños preescolares viviendo con VIH obtuvieron una puntuación significativamente menor en el ámbito social en comparación con los niños sin infección por VIH. Sin embargo, se necesitan más estudios para entender los problemas de calidad de vida en los niños que viven con el VIH en comparación con la población pediátrica en general, y eventualmente diseñar estrategias para apoyar y mejorar la CVRS.
