Resumen de Els dissenys quasi experimentals en la investigacio clinica: la seva utilitat i limitacions per a la inferencia causal en la practica clinica
INTRODUCCIÓN. Para valorar su utilidad en la realización de inferencias causales válidas en la práctica médica, la presente tesis, presenta tres estudios. Dos cuasi-experimentales (ECE/DCE) que no utilizan aleatorización para asignar la intervención y uno de validación de resultados. El fundamento matemático de la inferencia es el modelo contrafáctico.
MÉTODOS. Se realizaron dos estudios antes-después de cohortes contiguas, para evaluar la causa de dos brotes de mucormicosis post-quirúrgica; uno óseo, post-reparación de ligamento cruzado (RALCA); otro cutáneo, post-trasplante renal (TR). Los grupos de estudio, plantearon que se deberían a vehículos contaminados. Para interrumpir la trasmisión; (i) en RALCA, los implantes solo podían provenir verificados de Farmacia; y el instrumental, solo de nuestra Central de Esterilización (CE); ii) en TR, las fajas para sostener los apósitos estériles, solo podían provenir estériles de nuestra CE. Se realizó un estudio de validación de los resultados genéticos obtenidos, utilizando distintas técnicas genéticas y proteómicas.
RESULTADOS. Estudio #1) Durante el brote post-RALCA (7 meses) se infectaron 3/32 pacientes (9,4%) y durante la post-intervención (22 meses) 0/148, con un riesgo relativo (RR) de 0, p=0,0002. El estudio genético-micológico, mostró que los tres casos post-RALCA, tenían un agrupamiento muy estrecho y separado de las muestras ambientales, de una mucormicosis post-TR y de controles no-relacionados. Estudio #2) La validación genética y proteómica, mostró iguales resultados que los estudios primarios. Estudio #3) Durante el brote post-TR (10 meses), se infectaron 4/16 pacientes (25%) y durante la post-intervención (30 meses) 0/49, con un RR de 0, p=0,003. El estudio genético-micológico mostró un sub-agrupamiento muy estrecho de los primeros tres casos (separado de las cepas control y del caso óseo); en otro agrupamiento, la cepa aislada del caso-4, mostraba un ancestro común con la aislada de una faja nueva, igual a las usadas durante el brote. DISCUSIÓN. En los Estudios #1 y #3, las intervenciones resultaron efectivas: la frecuencia de casos post-intervención fue 0, con un RR de cero. En ambos: (i) la intervención precedió al efecto, (ii) hubo una fuerte asociación causa-efecto, (iii) el efecto post-intervención fue de tipo ‘determinístico’, ya que el resultado cayó a cero y se mantuvo sostenidamente, haciendo improbable las explicaciones alternativas. Al realizarse en instituciones con recambio cíclico de participantes y sin que medien cambios operativos (excepto la intervención), el contexto sería invariante (misma institución); y al incorporar todos los que reciben la práctica durante el brote y la post-intervención, el diseño de cohortes contiguas otorga robustez a la inferencia. Además: -las intervenciones utilizadas son normativas exógenas aplicadas independientemente del (riesgo de tener el) resultado de interés (todos la recibieron), por tanto, el investigador no seleccionó la muestra, ni asignó la intervención; -se midieron las variables relevantes de ambas cohortes, las que mostraron aceptable cuasi-comparabilidad; y -el estudio genético, apoyó la hipótesis de un vehículo contaminado como fuente común extra-hospitalaria. El Estudio #2, de validación de la metodología genética, mostró iguales resultados que los obtenidos por los estudios primarios.
Conclusiones 1. Ambos ECE y el estudio de validación, sostienen que los brotes de mucormicosis presentados, cutáneo post-TR y óseo post-RALCA, estarían causadas por vehículos contaminados: implantes en RALCA, vendas en TR.
2. La aplicación de DCE robustos, cumpliendo las condiciones de diseño y los supuestos requeridos -complementados con un adecuado análisis de datos y de riesgos de sesgo- pueden arrojar inferencias causales válidas de utilidad en la práctica.
3. Para propiciar la aplicación de DCE, debería integrarse su estudio a los programas de epidemiología de grado y de posgrado, y generarse grupos cooperativos para su entrenamiento.
