Estudio de criterios subjetivos y objetivos para la indicación de la cirugía nasal en pacientes con obstrucción nasal moderada-grave de causa mecánica asociada o no a patología inflamatoria nasosinusal, rinitis alérgica o rinosinusitis crónica con pólipos nasales
- Autores: Carla Merma Linares
- Directores de la Tesis: Enric Figuerola (dir. tes.), Joaquim Mullol i Miret (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat Rovira i Virgili ( España ) en 2022
- Idioma: español
- Número de páginas: 213
- Tribunal Calificador de la Tesis: Miquel Quer Agustí (presid.), Isam Alobid (secret.), Rosa María Muñoz Cano (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Biomedicina por la Universidad Rovira i Virgili
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TDX
- Resumen
- español
INTRODUCCIÓN: La fosa nasal representa la puerta de entrada de la vía aérea donde se produce el 50 % de la resistencia total de la vía aérea superior. La obstrucción nasal (ON) es un síntoma común presente en la clínica otorrinolaringológica y se define como la percepción subjetiva de paso insuficiente de aire a través de la cavidad nasal. La ON afecta entre un 30-40% de la población general y compromete la calidad de vida, del sueño y del óptimo rendimiento en el trabajo. Puede ser causa de rinosinusitis, otitis media y de apnea obstructiva del sueño (AOS). Su etiología puede ser multifactorial, incluyendo la causa estructural, inflamatoria, neurógena y/o funcional de las cavidades nasales. La obstrucción nasal mecánica (OM) es altamente prevalente debido a la desviación septal tanto en recién nacidos (22%) como en adultos (90%). Asimismo, puede ser secundaria a la congestión de la mucosa que es predominante y muy prevalente en la patología de las vías aéreas altas tanto alérgica como no alérgica, o con rinosinusitis crónica con y sin pólipos nasales. La OM tiene también impacto sobre la percepción del olfato y éste se correlaciona con la restricción de la permeabilidad nasal especialmente en pacientes con patología inflamatoria nasosinusal como en la rinitis alérgica (RA) o la rinosinusitis crónica (RSC).
La percepción subjetiva de la ON no siempre se correlaciona con los hallazgos objetivos; por ello, la evaluación de la respuesta de los distintos tratamientos estaría sujeta a datos de mejoría subjetiva.
Actualmente no existe un “patrón de oro” de evaluación de la ON que combine la subjetividad del paciente y la objetividad de una prueba que confirme la OM, por lo que comúnmente se utilizan cuestionarios de síntomas como escalas de calidad de vida como la “Nasal Obstruction and Septoplasty Effectiveness” (NOSE), o el cuestionario del “Congestion Quantifier seven-item test” (CQ7) o Escalas Visuales Analógicas (EVA). Sin embargo, no existen fundamentos claros sobre la mejor manera de utilizar ambos tipos de instrumentos para constatar que la ON es un síntoma de múltiples patologías y el momento en que requiere tratamiento específico ya sea médico y/o quirúrgico.
HIPÓTESIS: Existe una combinación de criterios subjetivos, por parte del paciente, y/objetivos, por parte del explorador, que nos permite determinar la indicación terapéutica, médica y/o quirúrgica, más apropiada para el tratamiento de la obstrucción nasal mecánica (OM) sin o con patología inflamatoria nasosinusal, ya sea rinitis alérgica (RA) o rinosinusitis crónica con pólipos nasales (RSC con PN).
OBJETIVOS: 1º Determinar los criterios subjetivos y/o objetivos que permitan indicar el tratamiento médico y/o quirúrgico más apropiado en pacientes con OM aislada o con patología nasosinusal inflamatoria, RA o RSC con PN. 2º Desarrollar un algoritmo que, mediante la evaluación del grado de OM, en base a estos criterios subjetivos y objetivos, se pueda determinar el tratamiento más eficaz.
METODOLOGÍA: Estudio prospectivo en vida real cuya población de estudio está conformada por 224 sujetos (60 controles sin patología obstructiva nasal y 164 con OM tratados con tratamiento médico y/o quirúrgico). Los pacientes con OM fueron estratificados según la presencia o no de patología inflamatoria nasosinusal (RA o RSC con PN). Para la inclusión a los diferentes fenotipos se tomó en cuenta la obstrucción nasal subjetiva (NO) moderada-grave (escala de Likert; 0-3) y la puntuación obstructiva objetiva del tabique nasal (0-2) o cornetes inferiores por endoscopia nasal (0-2, por cada fosa nasal) generando una puntuación de la OM global (0-6). El grupo control, requirió una puntuación de ON subjetiva <1 y sin OM. Los grupos de estudio que incluyeron pacientes sin y con patología inflamatoria nasosinusal tenían una puntuación de ON 2, y una puntuación de OM de 2 en alguna de las estructuras nasales evaluadas (septo nasal o cornetes inferiores).
Se consideraron variables demográficas y generales como la edad, sexo, peso, talla, IMC, consumo activo de tabaco y comorbilidades (RSC con PN, RA, asma, enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina/antiinflamatorios no esteroideos (EREA) y el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS)). En los pacientes con RSC con PN se tomaron en cuenta variables adicionales como el tamaño de los pólipos nasales (TPN, 0-8) teniendo en cuenta la escala de Lildhold modificada y la ocupación de los senos paranasales en la tomografía computarizada (TC) con la puntuación de Lund & MacKay (0-24).
Diseño del estudio: Se realizaron 3 visitas obligatorias. En la visita 1 (de inclusión), se seleccionaron los pacientes de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión; se tomaron en cuenta las características generales y las variables subjetivas de ON y pérdida del olfato: EVA, NOSE y el cuestionario CQ7; y objetivas: la puntuación de la endoscopia nasal y los resultados de la rinometría acústica (RAc) totales del área transversa mínima (ATM) y del Vol0-5. Se indicó el tratamiento médico con corticoides tópicos nasales (furoato de mometasona a dosis de 200μg/día) a todos los grupos con OM. En la visita 2 (postratamiento médico), dichas variables fueron revaloradas a los 3 meses de haber iniciado el tratamiento médico y teniendo en cuenta el criterio de mejoría mediante la puntuación subjetiva de ON y objetiva de OM, se consideró fracaso terapéutico a una puntuación de ON 2 y de OM >2 (en una de las estructuras nasales analizadas). A estos pacientes, se les recomendó el tratamiento quirúrgico, septoplastia y/o cirugía de cornetes inferiores complementado con cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) en pacientes con RSC con PN. En la visita 3 (postoperatoria) se tomó en cuenta la mejoría clínica posoperatoria de aquellos que aceptaron el tratamiento quirúrgico considerando los mismos criterios que para el tratamiento médico, las variables subjetivas de ON y pérdida del olfato. Tras la cirugía se indicó tratamiento complementario según las guías clínicas para la RA o RSC con PN según guías clínicas (ARIA o EPOS), para control de enfermedad de base. Con los resultados obtenidos, se elaboró un algoritmo diagnóstico terapéutico de la OM sin y con patología nasosinusal.
Análisis estadístico: El análisis estadístico de los datos se procesó mediante el paquete estadístico Stata IC13. Se utilizó: (a) Test de Bartlett para determinar la homogeneidad de las varianzas. (b) Análisis descriptivo de las variables demográficas. (c) Prueba de chi-cuadrado para el análisis comparativo de variables categóricas. (d) Test de ANOVA para el análisis de las variables categóricas politómicas (grupos de estudio, gradación de la RA) comparadas con variables cuantitativas (edad, talla, peso, IMC, puntuaciones de variables subjetivas de ON, EVA, NOSE, CQ7, de pérdida del olfato (EVA), parámetros de la RAc, variables propias de la RSC con PN como la puntuación del TPN y la ocupación sinusal) previa comprobación de la normalidad con la prueba de Shapiro Wilk, y en caso contrario, prueba no paramétrica de Kruskal Wallis (escala de Likert, variables de examen de rinoscopia/endoscopia, diferencias de valores según tratamiento). e) Prueba “t” pareada para determinar si hay o no diferencia entre dos medias poblacionales cuando la distribución es normal y el test de Wilcoxon cuando no se asume que las muestras sean normales (respuesta al tratamiento) f) Prueba de Pearson para las correlaciones lineales entre variables cuantitativas en una distribución normal o la prueba de correlación de Spearman (rho) para variables no paramétricas.
RESULTADOS: Resultados clínicos y demográficos: Se incluyeron 224 sujetos. El 50,5% fueron de sexo femenino. Los grupos fueron homogéneos en término de género con excepción del grupo control donde predominaron las mujeres (75%). Respecto a la edad, no se mostraron diferencias entre el grupo control (35,2 años) y el grupo con OM (39,6 años). Sin embargo, la edad del grupo con OM con RSC con PN fue mayor (48,6 años) respecto al control (p<0,001).
Situación basal: Los pacientes con OM con y sin patología inflamatoria nasosinusal tuvieron puntuaciones mayores en las variables subjetivas de ON (EVA, NOSE, CQ7), de pérdida del olfato (EVA) y en la puntuación objetiva de OM (exploración rinoscópica/endoscópica) y de RAc respecto al grupo control (p<0,001). El grupo de OM asociada a RSC con PN tuvo mayores puntuaciones subjetivas de ON (EVA, NOSE y CQ7) respecto al grupo sin inflamación nasosinusal (p<0,05) y mayor pérdida del olfato (EVA) comparándolo con el resto de grupos (p<0,05).
Efecto del tratamiento médico: En general, se consiguió muy poca mejoría pero estadísticamente significativa (p<0,05) en los resultados subjetivos de la ON (EVA, NOSE y CQ7) excepto en los pacientes con RSC con PN (EVA) sin cambios en la pérdida del olfato.
No hubo cambios en la puntuación objetiva de OM en ninguno de los grupos excepto en los pacientes con RSC con PN grave donde la TPN mejoró (p<0,05). Casi el 50% de los pacientes tuvieron RAc postratamiento médico pero no mostraron mejoría clínica en este parámetro.
Se reportó mejoría clínica (Likert <2) postratamiento médico en el 5,4% de los pacientes con OM aislada, en el 7,3% con RA y en el 4,3% en el grupo con RSC con PN. A los pacientes que no mejoraron, se les ofreció la alternativa quirúrgica realizándola al 93,5% de los pacientes con OM aislada, 87,8% con RA y 95,6% con RSC con PN.
Efecto del tratamiento quirúrgico: El 100% de los pacientes operados cumplieron el criterio de mejoría establecido de ON (Likert<2) y objetivas de OM (<2). Asimismo, mejoraron de forma significativa las puntuaciones subjetivas de ON (EVA, NOSE, CQ7; p<0,001). Los pacientes con OM aislada no mostraron cambios significativos en la RAc comparado con los valores basales o postratamiento médico. El grupo con RA tuvo una mejoría leve pero significativa del ATM y Vol0-5 comparado con los valores basales mientras que el grupo con RSC con PN mostró diferencias respecto al valor basal y postratamiento médico (p<0,05).
Correlaciones entre variables: Las variables subjetivas de ON y pérdida de olfato mostraron correlación entre sí, así como con la puntuación objetiva de OM (p<0.05). Los resultados de la RAc no mostraron correlación con las variables subjetivas de ON y olfato excepto en el grupo con RSC con PN. En los pacientes con RSC con PN, la puntuación de ocupación sinusal no se correlacionó con la puntuación de ON, la pérdida del olfato o el TPN; pero la pérdida de olfato (EVA) mostró una correlación leve con el TPN, NOSE (rho 0,3) y CQ7 (rho 0,5).
CONCLUSIONES En la práctica clínica diaria, el tratamiento médico con corticosteroides intranasales no es útil en la obstrucción mecánica aislada, pero puede ayudar cuando se asocia a una enfermedad inflamatoria de la vía aérea superior; especialmente en los pacientes con OM asociada a RSC con PN. La cirugía nasal es el tratamiento de elección en los pacientes con OM, sin o con enfermedad inflamatoria nasosinusal, ya sea rinitis alérgica o rinosinusitis crónica con pólipos nasales. La indicación terapéutica de la OM debe basarse en resultados tanto subjetivos como objetivos, mientras que la rinometría acústica, una evaluación objetiva, puede ser útil, pero como examen complementario. El algoritmo de toma de decisiones, diseñado con los resultados obtenidos en este estudio, podría permitir un adecuado manejo (diagnóstico y tratamiento) de los pacientes con patología obstructiva nasal, sin o con patología inflamatoria nasosinusal asociada, en la práctica clínica diaria.
- català
L'obstrucció nasal mecànica (OM) és una condició prevalent amb un gran impacte a la qualitat de vida i amb una càrrega socioeconòmica important. L'objectiu d'aquest estudi va ser determinar la utilitat dels criteris subjectius i objectius en el maneig adequat de l'OM, ja sigui aïllada o associada a patologia inflamatòria nasosinusal, rinitis al·lèrgica (RA) o rinosinusitis crònica amb pòlips nasals (RSC amb PN). Mètodes: Estudi prospectiu en vida real de 224 subjectes (60 controls i 164 amb OM tractats mèdicament i/o quirúrgicament). S'hi van incloure pacients amb obstrucció nasal subjectiva (ON) moderada-greu i puntuació objectiva d'OM causada per el septum nasal i/o cornets inferiors valorats per rinoscòpia/endoscòpia nasal. Es van tenir en compte variables subjectives (escala visual analògica [EVA] per a ON i pèrdua de l'olfacte, Nasal Obstruction and Septoplasty Effectiveness Scale [NOSE] i congestion quantifier seven-item test [CQ7]) i objectives: la puntuació de l'endoscòpia nasal i els resultats de la rinometria acústica tant a l'inici de l'estudi com després del tractament mèdic (corticosteroides intranasals) i/o quirúrgic (cirurgia correctiva nasal).
- español
