Resumen de Perfil de hemostasia y coagulación en pacientes con carcinomatosis peritoneal intervenidos mediante cirugía citorreductora con quimioterapia hipertérmica
Introducción: La cirugía citorreductora (CCR) seguida de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) se asocia frecuentemente a alteraciones de la coagulación y a elevados requerimientos transfusionales perioperatorios debidos a la agresión quirúrgica, fluidoterapia agresiva, quimioterapia intraperitoneal e hipertermia. Objetivos: Determinar los trastornos hemostáticos asociados a cada una de las fases de este procedimiento mediante los estudios habituales de laboratorio, ROTEM, niveles de fibrinógeno, factor de von Willebrand y recuento plaquetario, así como su posible relación con las necesidades transfusionales. Materiales y método: Estudio prospectivo observacional, no aleatorizado en una muestra consecutiva de pacientes afectos de carcinomatosis peritoneal primaria o secundaria, que completaron la CCR y posterior HIPEC en un único centro hospitalario. Se comparan basalmente con los donantes de sangre voluntarios sanos (DSVS). La toma de muestra se realiza en tres tiempos (T0, estudio basal; T2, dos horas después de la intervención; T72, a las 72 horas de la cirugía). Se realizaron comparaciones entre sujetos e intrasujetos utilizando la prueba ANOVA de medidas repetidas. Resultados: Se incluyeron 44 pacientes intervenidos y 40 DSVS. La media de edad fue de 59 años. La media de índice de carcinomatosis peritoneal fue de 23,4 puntos. De mediacla intervención duró 7,6 horas. Los citostáticos utilizados fueron paclitaxel (48%), mitomicina (38,6%) y cisplatino (13%). En las primeras 24 horas de intervención y UCI se administraron una media de 8.810 ml de cristaloides. Durante la intervención quirúrgica 20,5% presentaron sangrado mayor de 500 ml. Durante las primeras 72 horas 12 pacientes (27,3%) presentaron sangrado mayor de 500 ml. Durante la intervención se transfundieron CH en 20,5%, en la estancia en UCI 20,5% y durante su estancia en planta 55,8%. Los pacientes intervenidos parten de niveles más bajos de hemoglobina (p 0,0001) y presentan PCR, fibrinógeno (FBN) y FXIII elevados (p 0,001). En el estudio de coagulación destacan niveles elevados de dímeros D (DD) con media de 2.800 ng/mL (p 0,005). En el postoperatorio inmediato se observó anemización progresiva (p 0,000) y caída del recuento plaquetario (p 0,000) con empeoramiento a T72. Presentaron prolongación en los valores de TP, partiendo en T0 de 12,2 s hasta 14,6 s en el T2 (p 0,000) y T72 en 13,1 (p 0,000). El FBN presenta una caída significativa de T0 de 3,7 g/dl a T2 con 2,4 g/L (p 0,000) y recuperación en T72 hasta 4,5 g/L (p 0,002). Los DD presentaron incremento de T0 a T2 (p 0,013) y reducción en T72 (p 0,41). El FVW se elevó de T0 con 170,5 UI/dL a 241 UI/dL en T2 (p 0,000), manteniéndose en T72. Hubo caída de FXIII pasando de T1 en 126% a 76,6% en el T2 (p 0,000) con descenso aún mayor en el T72 a 56,5% (p 0,000). El estudio EXTEM-CT no presenta alteraciones. El EXTEM-CFT presenta prolongación en la fase postoperatoria, partiendo de T0 con 72,8 s a T2 con 107,6 s (P0,000) y posterior mejoría en T72 hasta 86,5 s (p 0,001). Se produjo una caída importante de la firmeza del coágulo en el EXTEM-MCF partiendo de T0 con 65,4 s a T2 con 57,3 s (p 0,000) y recuperación en T72 hasta 66 s (p 0,719). No se evidenció patrón de hiperfibrinolisis. Se apreció una prolongación de FIBTEM CT de T0 con 58,9 s hasta 66,5 s en T2 (p 0,021) con recuperación a la normalidad en T72 a 60 s (p 0,839). En el FIBTEM-MCF se evidencia el mismo patrón, con descenso de T0 de 27 s a 16,3 s (p 0,000) en el T2 y se produce una normalización en el control a las T72 hasta 25,2 s (p 0,409). El PFA-200 COL-EPI fue normal en todos los tiempos estudiados. Los factores asociados a transfusión de hematíes en las primeras 72 horas fueron la DM (p 0,01), SOFA (p 0,02), ICP (p 0,01), Hb (p 0,000) y los niveles de fibrinógeno (p 0,006). Conclusiones: Los paciente intervenidos mediante CCR más HIPEC parten de un estado basal proinflamatorio y menores niveles de Hb. La intervención produce una coagulopatía caracterizada por reducción del recuento de plaquetas, la concentración plasmática de fibrinógeno y la actividad de FXIII, con traducción en deterioro de los parámetros ROTEM, fundamentalmente MCF del EXTEM y FIBTEM MCF. No se identificaron alteraciones a nivel de la función plaquetaria valorados mediante Col-EPI del PFA 200. Los factores asociado con el riesgo de requerir transfusión de hemoderivados fueron niveles bajos de Hb y el SOFA elevado.
