Resumen de Estudio de la calidad y los resultados de los ensayos clínicos en cáncer de pulmón no microcítico avanzado publicados entre 2010 y 2020: evaluación del beneficio clínico y análisis farmacoeconómico
En este estudio hemos analizado la evolución de los resultados clínicos y los aspectos metodológicos de los ensayos clínicos publicados entre los años 2010 y 2020, que investigaban tratamientos de primera línea contra el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) avanzado o metastásico. Más concretamente, hemos evaluado el beneficio clínico de las terapias investigadas en ese periodo, así como su eficiencia, aplicando la escala de magnitud del beneficio clínico enunciada por la ESMO (ESMO-MCBS v1.1) y desarrollando un análisis fármaco-económico, respectivamente. Se realizó una búsqueda estructurada de la literatura para seleccionar los ensayos clínicos fase III, y los fase II pivotales, publicados entre 2010 y 2020. Una búsqueda manual permitió obtener los resultados de calidad de vida de las publicaciones que hacían referencia a su análisis en la publicación original, pero no incluían su resultado. Como consecuencia, 89 publicaciones correspondientes a 66 ensayos clínicos, fueron incluidas. Las terapias dirigidas, fundamentalmente inhibidores directos de tirosínquinasa e inhibidores de PD-1/PD-L1, fueron las más frecuentemente investigadas. Los resultados mostraron que casi 2 de cada 3 EECC con resultado estadístico positivo (n = 28/45) fueron incapaces de demostrar un beneficio clínico significativo e incluso, que casi la mitad de las terapias investigadas y comercializadas para el tratamiento del CPNM avanzado, no alcanzaba tampoco el umbral de beneficio clínico de la ESMO (45%; n = 14/31). La calidad de vida se evaluó en 36 ensayos clínicos (54,5%), pero se encontraron mejoras significativas solamente en un tercio de ellos. Las medianas de supervivencia, global y libre de progresión, estaban fuertemente correlacionadas y fueron más prolongadas para los estudios publicados entre 2015-2020 y para los pacientes con CPNM avanzado de histología no escamosa con expresión de mutaciones conductoras o biomarcador tumoral. La mediana de supervivencia global fue de 16,2 meses para el conjunto de ensayos clínicos que la reportaron. Por su parte, el análisis fármaco-económico reveló que tanto erlotinib como osimertinib eran terapias eficientes frente a gefitinib para el tratamiento del CPNM EGFR mutado, pero no así dacomitinib. Alectinib podría considerarse eficiente para el CPNM ALK+ en primera línea frente a crizotinib, en base a datos de supervivencia libre de progresión. Y pembrolizumab en monoterapia contra el CPNM con expresión de PD-L1 ≥50% también. Actualmente, la inmuno-quimioterapia no resultaría eficiente. De todas esas terapias eficientes, alectinib (estudio ALEX), pembrolizumab en monoterapia (estudio KEYNOTE- 042) y erlotinib (únicamente en el estudio OPTIMAL) fueron las únicas que alcanzaron el umbral de beneficio clínico de la ESMO. En definitiva, los resultados clínicos reportados por los ensayos clínicos en CPNM avanzado o metastásico están cambiando sustancialmente el abordaje de la enfermedad. Durante el periodo de estudio, el descubrimiento de nuevos biomarcadores y la investigación de combinaciones terapéuticas innovadoras, como fue el caso de la inmuno-quimioterapia, han resultado en medianas de supervivencia más prolongadas y en una discreta pero constante mejora de la calidad de vida con respecto a periodos anteriores. Sin embargo, hay otros aspectos que parecen estar afectando negativamente a los resultados en salud de los pacientes: la falta de análisis de calidad de vida en ensayos clínicos que analizaron la supervivencia libre de progresión como variable primaria, la inconsistente correlación entre las variables de supervivencia cuando se investigó para la inmunoterapia o, incluso, la aceptación de las conclusiones positivas emitidas por los autores sin un mínimo cuestionamiento crítico de las mismas. Nuevas metodologías resultan necesarias tanto para el diseño de los próximos ensayos clínicos, que deberían orientarse a alcanzar el umbral de beneficio clínico significativo, como para analizar la eficiencia e ineficiencia de las terapias actuales y futuras.
