Resumen de Teoría de redes y trastornos emocionales: un modelo explicativo para la evaluación y diagnóstico
Los trastornos emocionales (TEs; depresión, ansiedad y otros trastornos relacionados) tienen una elevada prevalencia en todo el mundo. Aproximadamente, el 4.4% de la población mundial sufre un trastornos depresivo y el 3.6% un trastorno de ansiedad, suponiendo una de las mayores causas de incapacidad (World Heatlh Organization [WHO], 2017). En atención primaria, la prevalencia de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo también es muy elevada, presentando una correlación fuerte con los problemas somáticos (Huijts et al., 2017). Así pues, existe una alta comorbilidad entre los TEs, lo que está asociado a una serie de consecuencias negativas entre las que cabe destacar una peor calidad de vida, mayor incapacidad, deterioro funcional en el ámbito laboral, social y familiar o elevados costes económicos para los sistemas públicos de salud (González-Blanch et al., 2018; Walters et al., 2011). Además, dada la situación pandémica actual causada por el COVID-19, la incidencia de los TEs ha crecido significativamente en los últimos (Santomauro et al., 2021; Valiente et al., 2021).
A pesar de este grave problema de salud pública, los TEs con frecuencia no son identificados correctamente en los sistemas de salud pública y alrededor de la mitad de los individuos no reciben ningún tratamiento o el que reciben no es el más apropiado (Thombs et al., 2019). La mayoría de las personas con TEs en atención primaria reciben tratamiento farmacológico, aunque esto contradice las recomendaciones de las guías clínicas y de la investigación que ha demostrado que la intervención psicológica es igual o superior en eficacia al tratamiento farmacológico, mostrando mejores resultados a largo plazo y disminuyendo el riesgo de recaída (Fawcett et al., 2020). Estos problemas en la identificación y en el tratamiento de los TEs suponen algunas consecuencias negativas como la excesiva prescripción de psicofármacos o el elevado número de pacientes que no mejoran clínicamente. Por estos motivos, la investigación se ha orientado hacia el desarrollo de pruebas de cribado que permitan una evaluación rápida y efectiva, adaptándose al contexto de atención atención primaria (Moreno et al., 2019). Otros estudios se han centrado en el desarrollo de protocolos de tratamiento transdiagnósticos y en formato breve que favorezcan la aplicación en el ámbito de la atención primaria. En este línea, consideramos importante abrir nuevos horizontes y ofrecer datos complementarios que nos ayuden a entender la realidad de los TEs.
En los últimos años, ha emergido una nueva aproximación en el campo de la psicopatología, denominada Teoría de Redes (Borsboom y Cramer, 2013). Esta perspectiva se aleja de los modelos tradicionales vigentes en psicopatología (categoriales y dimensionales) y propone una visión diferente para comprender los problemas psicológicos. Desde el enfoque de redes, los trastornos mentales se conceptualizan como redes de elementos (síntomas u otras variables) en interacción dentro de un sistema multifactorial, es decir, redes conformadas por elementos que interaccionan entre sí influyéndose mutuamente (Kendler et al., 2011). Por lo tanto, estos modelos pueden permitir estudiar los TEs como sistemas complejos, y por ende, examinarlos desde una óptica diferente.
En esta tesis doctoral se propusieron varios objetivos relacionados con la aplicación de la metodología de redes en el campo de los TEs para conocer mejor algunos fenómenos relacionados con ellos. Para lograrlos se llevaron a cabo tres estudios independientes, pero interrelacionados.
El primer estudio examinó la estructura factorial de la Escala del trastorno de Ansiedad Generalizada de 7 ítems (GAD-7) mediante una nueva herramienta analítica del análisis de redes denominada Análisis Gráfico Exploratorio (en inglés, EGA), que permite determinar el número de factores subyacentes y verlos representados gráficamente. La metodología EGA se comparó con los análisis tradicionales en estadística (análisis factorial exploratorio). Los resultados del análisis factorial exploratorio revelaron que el cuestionario presentaba una estructura unifactorial, mientras que EGA mostró que los ítems se ajustaban mejor a un modelo de dos factores. Estos resultados se pusieron a prueba con un análisis factorial confirmatorio y se observó un buen ajuste para los dos modelos, aunque en todas las condiciones el ajuste fue superior para el modelo de dos factores. Estos resultados apoyan la teoría relacionada con la posible existencia de diferentes manifestaciones de ansiedad (Portman et al., 2011), lo que sugiere que sería más adecuado una escala con una única puntuación para cada factor, además de la puntuación global, lo que permitiría identificar los factores que tienen un mayor efecto negativo en el individuo y proporcionar un tratamiento más específico en función de sus necesidades cognitivo-afectivas o somáticas.
El segundo estudio estudió síntomas específicos que pueden desempeñar la función de puente, facilitando la comunicación entre diferentes agrupaciones de síntomas (“trastornos”). Para ello, se llevaron a cabo varios análisis de redes para estimar la estructura de la red, identificar posibles comunidades y los síntomas puente entre los síntomas de los TEs. Los resultados más relevantes mostraron que los síntomas ánimo deprimido, baja energía e inquietud fueron los más centrales de la red (mayor influencia esperada), además de presentar la puntuación más elevada en centralidad puente, lo que sugiere que la presencia de estos síntomas podría activar nodos pertenecientes a otras comunidades. Estos hallazgos pueden contribuir a identificar vías específicas de interacción entre la ansiedad, la depresión y los síntomas somáticos, lo que podría ayudar al desarrollo de intervenciones orientadas a prevenir el desarrollo de los síntomas y a reducir las elevadas tasas de comorbilidad.
El tercer estudio exploró cómo funcionan dos intervenciones distintas sobre síntomas específicos de ansiedad y depresión en pacientes con TEs de atención primaria. El grupo de control estaba conformado por participantes que recibían tratamiento habitual (en inglés, TAU). El grupo experimental estaba compuesto por pacientes que recibían terapia cognitivo-conductual grupal transdiagnóstica (TCCG-TD) más el tratamiento habitual (TAU). Los objetivos fueron explorar si cada tratamiento tiene un impacto diferente a nivel de sintomatología y examinar los efectos de ambas intervenciones en la asociación entre síntomas en los diferentes momentos temporales (pretratamiento, postratamiento y a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento tras la finalización del tratamiento), mediante el análisis de redes denominado Network Intervention Analysis (NIA). El resultado principal de nuestra investigación fue la asociación directa de la terapia psicológica transdiagnóstica con algunos síntomas específicos de ansiedad y depresión, mientras que el tratamiento habitual (farmacológico) no se asoció directamente a ningún síntoma de manera diferencial, indicando efectos favorables de TCCG-TD + TAU frente a TAU solamente. Por lo tanto, NIA parece una herramienta útil para proporcionar una visión más precisa sobre el funcionamiento de los tratamientos a nivel de síntomas, lo que podría guiarnos en el futuro hacia el uso exclusivo de los módulos de tratamiento más eficaces o al diseño de intervenciones específicas dirigidas a síntomas concretos.
En esta tesis doctoral se propusieron varios objetivos relacionados con la aplicación de la metodología de redes en el campo de los TEs para conocer mejor algunos fenómenos relacionados con ellos. Para lograrlos se llevaron a cabo tres estudios independientes, pero interrelacionados.
El primer estudio examinó la estructura factorial de la Escala del trastorno de Ansiedad Generalizada de 7 ítems (GAD-7) mediante una nueva herramienta analítica del análisis de redes denominada Análisis Gráfico Exploratorio (en inglés, EGA), que permite determinar el número de factores subyacentes y verlos representados gráficamente. La metodología EGA se comparó con los análisis tradicionales en estadística (análisis factorial exploratorio). Los resultados del análisis factorial exploratorio revelaron que el cuestionario presentaba una estructura unifactorial, mientras que EGA mostró que los ítems se ajustaban mejor a un modelo de dos factores. Estos resultados se pusieron a prueba con un análisis factorial confirmatorio y se observó un buen ajuste para los dos modelos, aunque en todas las condiciones el ajuste fue superior para el modelo de dos factores. Estos resultados apoyan la teoría relacionada con la posible existencia de diferentes manifestaciones de ansiedad (Portman et al., 2011), lo que sugiere que sería más adecuado una escala con una única puntuación para cada factor, además de la puntuación global, lo que permitiría identificar los factores que tienen un mayor efecto negativo en el individuo y proporcionar un tratamiento más específico en función de sus necesidades cognitivo-afectivas o somáticas.
El segundo estudio estudió síntomas específicos que pueden desempeñar la función de puente, facilitando la comunicación entre diferentes agrupaciones de síntomas (“trastornos”). Para ello, se llevaron a cabo varios análisis de redes para estimar la estructura de la red, identificar posibles comunidades y los síntomas puente entre los síntomas de los TEs. Los resultados más relevantes mostraron que los síntomas ánimo deprimido, baja energía e inquietud fueron los más centrales de la red (mayor influencia esperada), además de presentar la puntuación más elevada en centralidad puente, lo que sugiere que la presencia de estos síntomas podría activar nodos pertenecientes a otras comunidades. Estos hallazgos pueden contribuir a identificar vías específicas de interacción entre la ansiedad, la depresión y los síntomas somáticos, lo que podría ayudar al desarrollo de intervenciones orientadas a prevenir el desarrollo de los síntomas y a reducir las elevadas tasas de comorbilidad.
El tercer estudio exploró cómo funcionan dos intervenciones distintas sobre síntomas específicos de ansiedad y depresión en pacientes con TEs de atención primaria. El grupo de control estaba conformado por participantes que recibían tratamiento habitual (en inglés, TAU). El grupo experimental estaba compuesto por pacientes que recibían terapia cognitivo-conductual grupal transdiagnóstica (TCCG-TD) más el tratamiento habitual (TAU). Los objetivos fueron explorar si cada tratamiento tiene un impacto diferente a nivel de sintomatología y examinar los efectos de ambas intervenciones en la asociación entre síntomas en los diferentes momentos temporales (pretratamiento, postratamiento y a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento tras la finalización del tratamiento), mediante el análisis de redes denominado Network Intervention Analysis (NIA). El resultado principal de nuestra investigación fue la asociación directa de la terapia psicológica transdiagnóstica con algunos síntomas específicos de ansiedad y depresión, mientras que el tratamiento habitual (farmacológico) no se asoció directamente a ningún síntoma de manera diferencial, indicando efectos favorables de TCCG-TD + TAU frente a TAU solamente. Por lo tanto, NIA parece una herramienta útil para proporcionar una visión más precisa sobre el funcionamiento de los tratamientos a nivel de síntomas, lo que podría guiarnos en el futuro hacia el uso exclusivo de los módulos de tratamiento más eficaces o al diseño de intervenciones específicas dirigidas a síntomas concretos.
Bibliografía Borsboom, D., & Cramer, A. O. (2013). Network analysis: an integrative approach to the structure of psychopathology. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 91-121. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-050212-185608 Fawcett, E., Neary, M., Ginsburg, R., & Cornish, P. (2020). Comparing the effectiveness of individual and group therapy for students with symptoms of anxiety and depression: A randomized pilot study. Journal of American college health: J of ACH, 68(4), 430–437. https://doi.org/10.1080/07448481.2019.1577862 González-Blanch, C., Fernando Hernández-de-Hita, Muñoz-Navarro, R., Ruíz-Rodríguez, P., Medrano, L. A., Moriana, J. A., Cano-Vindel, A., & Psic AP Research Group. (2018). Domain-specific associations between disability and depression, anxiety, and somatization in primary care patients. Psychiatry research, 269, 596–601. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2018.09.007 Huijts, T., Stornes, P., Eikemo, T., Bambra, C, The HiNews Consortium. (2014). Prevalence of physical and mental non-communicable diseases in Europe: findings from the European Social Survey. European Journal of Public Health, Volume 27, Issue suppl_1, February 2017, Pages 8–13, https://doi.org/10.1093/eurpub/ckw232 Kendler, K. S., Zachar, P., & Craver, C. (2011). What kinds of things are psychiatric disorders?. Psychological medicine, 41(6), 1143–1150. https://doi.org/10.1017/S0033291710001844 Moreno, E., Muñoz-Navarro, R., Medrano, L. A., González-Blanch, C., Ruiz-Rodríguez, P., Limonero, J. T., Moretti, L. S., Cano-Vindel, A., & Moriana, J. A. (2019). Factorial invariance of a computerized version of the GAD-7 across various demographic groups and over time in primary care patients. Journal of Affective Disorders, 252, 114-121. https://doi.org/10.1016/j.jad.2019.04.032 Portman, M. E., Starcevic, V., & Beck, A. T. (2011). Challenges in assessment and diagnosis of generalized anxiety disorder. Psychiatric Annals, 41(2), 79-85 Santomauro, D. F., Herrera, A. M. M., Shadid, J., Zheng, P., Ashbaugh, C., Pigott, D. M., ... & Ferrari, A. J. (2021). Global prevalence and burden of depressive and anxiety disorders in 204 countries and territories in 2020 due to the COVID-19 pandemic. The Lancet, 398(10312), 1700-1712. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02143-7 Thombs, B., Turner, K. A., & Shrier, I. (2019). Defining and Evaluating Overdiagnosis in Mental Health: A Meta-Research Review. Psychotherapy and psychosomatics, 88(4), 193-202. https://doi.org/10.1159/000501647 Valiente, C., Contreras, A., Peinado, V., Trucharte, A., Martínez, A. P., & Vázquez, C. (2021). Psychological Adjustment in Spain during the COVID-19 Pandemic: Positive and Negative Mental Health Outcomes in the General Population. The Spanish journal of psychology, 24, e8. https://doi.org/10.1017/SJP.2021.7 Walters, K., Buszewicz, M., Weich, S., & King, M. (2011). Mixed anxiety and depressive disorder outcomes: prospective cohort study in primary care. The British journal of psychiatry: the journal of mental science, 198(6), 472–478. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.110.085092 World Health Organization (WHO). (2017). Depression and Other Common Mental Disorders: Global Health Estimates.
