Resumen de Estudio prospectivo de validación de nuevos modelos predictivos preoperatorios de lesión sindesmal en fracturas de tobillo

Elena Vacas Sanchez

• español

  En torno al 23% de las fracturas de tobillo se asocian a lesión en la sindesmosis. El diagnóstico de la lesión sindesmal supone un reto porque no existen características clínicas o radiológicas que sean indicativo inequívoco de la misma y el diagnóstico de certeza de la inestabilidad sindesmal aguda tras fractura de tobillo se establece mediante exploración intraoperatoria y pruebas de estrés. Un estudio previo propuso dos modelos de predicción preoperatoria de lesión sindesmal basados en la medida de un ángulo de reciente descripción: el ángulo crurofocal medial. Este ángulo se forma por la línea del trazo principal de fractura del maléolo medial con la línea perpendicular a la superficie de carga el pilón tibial. La hipótesis principal que se pretende demostrar es que modelos predictivos de lesión sindesmal en las fracturas de tobillo propuestos en publicaciones previas basados en la medición del ángulo crurofocal medial son fiables y útiles en la práctica clínica. El objetivo principal de este trabajo es la validación de dichos modelos mediante un estudio prospectivo, para establecer un método accesible y sin coste añadido para el diagnóstico preoperatorio de la lesión sindesmal en las fracturas de tobillo y determinar los parámetros epidemiológicos y radiológicos de mayor valor para su predicción. Se diseñó un estudio prospectivo de precisión diagnóstica en base a las directrices de la Declaración STARD según la actualización del año 2015. Se diseñó un protocolo para la inclusión de los pacientes con inicio en enero de 2016. El período de reclutamiento de pacientes comenzó en enero de 2016 y finalizó en diciembre de 2018 con un total de 205 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. Finalmente quedaron 172 pacientes a estudio, tras aplicar los criterios de exclusión. Se recogieron los datos demográficos y radiológicos básicos. El diagnóstico de certeza definitivo de lesión sindesmal se realizó en base a los hallazgos intraoperatorios y se consideró lesión sindesmal confirmada los casos con pruebas de estrés intraoperatoria positivas, la evidencia de lesión del ligamento tibiofibular anteroinferior o tibiofibular posteroinferior o la implantación de dispositivos de reparación sindesmal. Además del análisis descriptivo y bivariante de los datos se realizó la validación estadística de los modelos de predicción basados en la regresión logística y la regla clínica ad hoc de los estudios previos y proponiendo ajustes que mejoraran su rendimiento en base a la muestra actual. Las variables radiológicas preoperatorias a estudio se mantuvieron constantes en los tres períodos. En cuanto a la presencia de lesión sindesmal en la muestra, se objetivó un incremento significativo del porcentaje de lesionados en el último año, siendo de un 36,5% en 2016, un 38,8% en 2017 y un 61,4% en 2018. La edad media de los pacientes con lesión sindesmal fue significativamente menor (48,2 años vs 60,5 años) que la de los pacientes sin lesión. En cuanto a las variables radiológicas preoperatorias a estudio no se encontraron diferencias significativas entre grupos a excepción de las medidas del ángulo crurofocal medial (82,1º con lesión sindesmal y 72,1º sin lesión sindesmal y del espacio claro tibiofibular (5,7 mm con lesión sindesmal y 4,2 mm sin lesión). Se planteó una mejora del modelo para la predicción de la variable lesión sindesmal añadiendo la variable Edad en base a los resultados de la estadística bivariante. La curva ROC para la representación de la capacidad discriminante del modelo (incluye las variables ángulo crurofocal medial, espacio claro tibiofibular y edad) presentó un área bajo la curva de 0,9. La replicación de la regla clínica ad hoc planteada confirmó como punto de corte óptimo para el diagnóstico de lesión sindesmal la combinación de valores del ángulo crurofocal medial por encima de 65º y del espacio claro tibiofibular por encima de 5mm, obteniendo una media de pacientes correctamente clasificados del 67%

• English

  An injury to the distal tibiofibular joint or syndesmosis occurs in 23% of ankle fractures, approximately. The injury to two of the three major stabilizers (anterior tibiofibular ligament, posterior tibiofibular ligament, or interosseous tibiofibular ligament) would lead to the loss of more than the 50% of the syndesmotic resistance to rotation and lateral translation, resulting in syndesmotic instability. The diagnosis of ankle syndesmotic injury is still challenging as there is no clinical or radiological sign that implies an injury unequivocally. Definitive diagnosis of acute syndesmotic instability is made intraoperative, according to the interpretation of anatomical findings or stress tests. Previous research proposed two preoperative prediction models for diagnosis of syndesmotic injury based on a recently described radiological variable: the medial crurofocal angle, formed by the main line of the medial malleolus fracture and the perpendicular line to bearing surface of the tibial plafond. The natural progression of a missed syndesmotic injury is the development of chronic syndesmotic instability and posttraumatic ankle osteoarthritis.