Resumen de Insomnio en atención primaria

Isabel Torrens Darder

• español

  Objetivos: La tesis tiene varios objetivos: 1) Estimar la prevalencia del insomnio y sus características demográficas y clínicas. 2) Describir la proporción de pacientes insomnes que buscan ayuda, las razones por las que la buscan y las actitudes que manifiestan. 3-4) Evaluar los conocimientos y actitudes de los médicos y las enfermeras de Atención Primaria (AP) en el manejo de pacientes con insomnio. 5) Evaluar la factibilidad y aceptabilidad de una terapia cognitivo-conductual (TCC-i) en AP. Métodos: Para lograr los objetivos se diseñaron 4 estudios. Objetivos 1-2. Estudio descriptivo transversal, llevado a cabo en el CS de Calviá (Mallorca, España) durante 2010-2011. Se seleccionó una muestra aleatoria de sujetos >18 años; los entrevistamos telefónicamente para identificar a las personas con insomnio. Las personas con insomnio fueron entrevistadas en el centro de salud y se revisaron sus historias clínicas. Objetivos 3-4. Diseñamos dos estudios transversales en Mallorca, uno realizado en 2011-2012 con médicos de AP de 15 centros de salud y el segundo durante 2014 con encuesta online a enfermeras de AP. Mediciones: Se recogió información mediante un cuestionario autoadministrado con las siguientes variables: sociodemográficas, profesionales, formación en insomnio, preferencias de prescripción y manejo clínico. Objetivo 5. Se realizó un estudio piloto de factibilidad con un diseño paralelo aleatorizado por grupos comparando la TCC-i con la práctica habitual (PH) en dos centros de AP de Mallorca, 2014-2015. Se incluyeron pacientes entre 18 y 65 años, diagnosticados de insomnio crónico según el índice de gravedad del insomnio (ISI 8) durante > 3 meses, usaran o no hipnóticos. Se asignaron al azar 25 médicos y enfermeras de AP a dos grupos y se incluyeron 32 pacientes. La mejoría en la calidad del sueño se midió al inicio del estudio y a los 6 meses con la escala Pittsburg. La viabilidad y aplicabilidad de TCC-i se recopiló a través de grupos nominales. Los participantes también evaluaron la formación. La PH se describió a través de estudios previos. Además, evaluamos el proceso de reclutamiento, el cumplimiento de las sesiones de intervención y la continuidad de los pacientes. Resultados: 1-2. De una muestra de 1.563 personas, contactamos con 591 y 467 participaron. La prevalencia del insomnio fue del 21,1% (IC 95% 17,4-25,0), un 6,9% con insomnio clínico. El insomnio fue significativamente más frecuente en mujeres, viudos, divorciados, jubilados y desempleados. Dos de cada tres tenían obesidad o sobrepeso, 37% dolor crónico, 21,1% depresión y 37,9% ansiedad. La mitad refería impacto negativo en sus actividades diarias y dificultad para mantener el entusiasmo. Además, el 41,1% declaraba tomar fármacos para el insomnio habitualmente. Los tratamientos más frecuentes fueron las medidas de higiene del sueño y las benzodiacepinas; la TCC-i fue raramente aplicada. 39 pacientes con insomnio (39,8%) consultaron al menos una vez con un profesional, 36 (92,2%) de ellos con un médico de AP; solo un 12,2% tenía registrado el diagnóstico de insomnio en la historia clínica. Consultar por insomnio no se asoció con variables sociodemográficas, ansiedad, depresión o comorbilidades; tampoco con calidad, duración ni eficiencia del sueño. Los que más consultaron fueron pacientes con insomnio clínico (OR 2,48; IC 95%, 1,03-5,49), los que se sentían más preocupados (OR 2,93; IC 95%, 1,08-7,95) o sentían que otros se daban cuenta del impacto que el insomnio tenía en su calidad de vida (OR 2,48; IC 95%, 1,02-19,08). Los pacientes que tomaban fármacos para dormir (95% CI, 7.34 to 63.20) tenían 21,54 veces más probabilidades de solicitar ayuda médica. 3. Respondieron 322 de los 435 médicos (74%). La mayoría consideraron el insomnio como un problema de salud importante y declararon preguntar a los pacientes por sus hábitos y el impacto que tenía el insomnio en su vida diaria. Cerca de un tercio había realizado formación en insomnio en los últimos 5 años. Un 0,6% derivaba los pacientes a un psiquiatra y un 1,9% a un psicólogo. La mayoría de los que prescribían fármacos daban benzodiacepinas (33,4%) y fármacos Z (25,7%); un 69,4% revisaba el tratamiento antes del mes. La mayoría daba consejos de higiene del sueño (85,1%), un 15,1% prescribían fitoterapia y un 14,2% TCC-i. Siete de cada diez consideraron que la TCC-i es efectiva y aplicable por médicos y enfermeras de AP. Los médicos más mayores prescribían menos benzodiacepinas, mientras que las mujeres prescribían más consejos de higiene del sueño y fitoterapia. 4. Respondieron 138 de las 297 enfermeras (47%). La mayoría consideró el insomnio un problema de salud importante y cerca de la mitad declaró preguntar a los pacientes por sus hábitos y por el impacto que tenía el insomnio en su vida diaria. Solo un 11% había recibido alguna formación en insomnio en los últimos 5 años. Un 79,7% consideraba los posibles efectos adversos de los fármacos para el insomnio y un 80,4% tenía en cuenta la edad del paciente. Los tratamientos más prescritos fueron las medidas de higiene del sueño (76%), la fitoterapia (44,9%) y un 22,4% la TCC-i. Esta terapia era considerada efectiva y aplicable tanto por enfermeras (63,7%) como por médicos (58%) de AP. Las enfermeras que habían recibido formación en los últimos 5 años aplicaron TCC-i con más frecuencia. 5. Adaptamos la TCC-i diseñada por Morin al contexto de AP. Después del curso de formación, los médicos y las enfermeras participantes consideraron que este debía ser más largo, para profundizar en diferentes aspectos de la intervención y debatir más casos clínicos. Los profesionales estimaron que la intervención era adecuada pero querían menos sesiones y más cortas, también eliminar la reestructuración cognitiva. Los profesionales consideraron crucial preparar cada sesión antes y establecer una agenda específica para la TCC-i. Se sugirieron recordatorios a los médicos, enfermeras y pacientes para mejorar la participación en el estudio. Una proporción significativa de pacientes del grupo con TCC-i consiguió acortar la latencia del sueño, dormir más de 5 horas y tener menos despertares nocturnos. Conclusiones: La prevalencia del insomnio en nuestra área de salud es similar a la descrita en estudios realizados en población general. La presencia de algunos hábitos perjudiciales para el sueño, así como algunas comorbilidades como el dolor crónico, la obesidad, la ansiedad y la depresión, pueden facilitar que el insomnio se convierta en una enfermedad crónica. El insomnio es un problema poco tratado tanto por los pacientes como por los profesionales. Cuando los pacientes deciden consultar su problema de insomnio, primero lo hacen con el médico de AP y la mayoría toma fármacos para el tratamiento de su problema de sueño. La mayoría de los que consultan tienen un insomnio grave o están muy preocupados por su problema. La mayoría de los médicos y enfermeras de AP considera el insomnio un problema de salud importante en el que se implica. Ambos profesionales utilizan principalmente medidas de higiene del sueño; en segundo lugar, los médicos de AP dan sobre todo benzodiacepinas y fármacos Z y las enfermeras, fitoterapia. La TCC-I se considera efectiva pero no se utiliza con frecuencia. El estudio piloto de factibilidad de TCC-i ha permitido identificar varios problemas que deben abordarse para probar la efectividad de la TCC-i en un futuro ensayo clínico en el entorno de AP.

• català

  Objectius: La tesi té diversos objectius: 1) Estimar la prevalença d’insomnes i les seves característiques demogràfiques i clíniques. 2) Descriure la proporció de pacients amb insomni que busquen ajuda, les actituds i les raons per les quals l’estan buscant. 3 i 4) Avaluar els coneixements i les actituds dels metges i les infermeres Atenció Primària (AP) en la gestió de pacients amb insomni. 5) Avaluar la viabilitat i l'acceptabilitat de la Teràpia Cognitiu Conductual de l’insomni (TCC-i) en Atenció Primària. Mètodes: Per assolir els objectius, s'han dissenyat 4 estudis. Objectius 1-2. Estudi descriptiu transversal, realitzat al CS de Calvià (Mallorca) durant el període 2010-2011. Es va seleccionar una mostra aleatòria de subjectes >18 anys; els entrevistàrem per telèfon per identificar persones amb insomni. Les persones amb insomni van ser entrevistades al centre de salut i es van revisar els seus historials mèdics. Objectius 3-4. Vam dissenyar dos estudis transversals a Mallorca, un realitzat el 2011-2012 amb metges de 15 centres de salut i el segon durant 2014 amb enquesta on line a les infermeres. Mesures: La informació es va recollir a través d'un qüestionari autoadministrat amb les següents variables: sociodemogràfica, professional, formació en insomni, preferències de prescripció i gestió clínica. Objectiu 5. Es va dur a terme un estudi pilot de viabilitat amb un disseny paral·lel aleatoritzat en grups comparant TCC-i amb la pràctica habitual (PH) en dos centres d'Atenció Primària de Mallorca, 2014-2015. Es van incloure pacients entre 18 i 65 anys, diagnosticats d'insomni crònic segons l'índex de gravetat de l'insomni (ISI8) durant >3 mesos, prenguessin o no hipnòtics. 25 metges i infermeres van ser assignats aleatòriament a dos grups i es van incloure 32 pacients. La millora de la qualitat de la son es va mesurar a l'inici de l'estudi i als 6 mesos amb l'escala de Pittsburg. La viabilitat i aplicabilitat de la TCC-i es va recollir a través de grups nominals. Els participants també van avaluar la formació. La PH va ser descrita a través dels estudis anteriors. A més, avaluàrem el procés de selecció, el compliment de les sessions d'intervenció i la continuïtat dels pacients. Resultats: 1-2. D'una mostra de 1.563 persones, vam contactar amb 591 i 467 van participar. La prevalença de l'insomni va ser del 21,1% (95% CI 17,4-25,0), un 6,9% amb insomni clínic. L'insomni era significativament més comú en dones, vidus, divorciats, jubilats i aturats. Dos de cada tres tenien obesitat o sobrepès, 37% dolor crònic, 21,1% depressió i 37,9% ansietat. La meitat referien un impacte negatiu en les seves activitats diàries i la dificultat per mantenir l'entusiasme. A més, el 41,1% va declarar prendre medicaments per a l'insomni regularment. Els tractaments més comuns van ser les mesures d'higiene de la son i les benzodiazepines; la TCC-i es va aplicar poques vegades. 39 pacients amb insomni (39,8%) consultaren almenys una vegada amb un professional, 36 (92,2%) d'ells amb un metge de AP; només el 12,2% tenia registrat un diagnòstic d'insomni en la seva història clínica. La consulta per insomni no es va associar amb variables sociodemogràfiques, ansietat, depressió o comorbiditats; ni amb qualitat, durada ni eficiència de la son. Els que més van consultar van ser els pacients amb insomni clínic (O 2,48; 95% CI, 1,03-5,49), els que més preocupats estaven (O 2,93; 95% CI, 1.08-7.95) o sentien que els altres s'adonaven de l'impacte que l'insomni tenia en la seva qualitat de vida (O 2.48; 95% CI, 1,02-19,08). Els pacients que prenien fàrmacs per dormir (95% CI, 7.34 to 63.20) tenien 21,54 vegades mes de probabilitats de demanar ajuda 3. Van respondre 322 dels 435 metges enquestats (74%). La majoria considerava que l'insomni era un problema de salut important i declararen preguntar als pacients sobre els seus hàbits i l'impacte que l’insomni havia tingut en la seva vida diària. Gairebé un terç havia fet formació en insomni en els últims 5 anys. Un 0,6% derivava els pacients a un psiquiatra i un 1,9% a un psicòleg. La majoria dels que prescrivien medicaments van donar benzodiazepines (33,4%) i fàrmacs Z (25,7%); un 69,4% revisava el tractament abans del mes. La majoria donava consells d'higiene de la son (85,1%), un 15,1% de fitoteràpia i un 14,2% TCC-i. Set de cada deu consideraven que la TCC-i era efectiva i aplicable per metges i infermeres de AP. Els metges més grans prescrivien menys benzodiazepines, mentre que les dones prescrivien més consells d'higiene de la son i fitoteràpia. 4. Van respondre 138 de les 297 infermeres (47%). La majoria considerava que l'insomni era un problema de salut important i aproximadament la meitat va declarar preguntar els pacients sobre els seus hàbits i l'impacte que l’insomni havia tingut en la seva vida diària. Només un 11% havia rebut formació en insomni en els últims 5 anys. El 79,7% considerava els possibles efectes adversos dels fàrmacs per a l'insomni i tenia en compte l'edat del pacient (80,4%). Els tractaments més prescrits van ser les mesures d'higiene de la son (76%), la fitoteràpia (44,9%) i un 22,4% la TCC-i. Aquesta teràpia va ser considerada eficaç i aplicable tant per les infermeres (63,7%) com pels metges de AP (58%). Les infermeres que havien rebut formació en els últims 5 anys aplicaren la TCC-i amb més freqüència. 5. Adaptàrem la TCC-i dissenyada per Morin al context d’Atenció Primària. Després del curs de formació, els metges i les infermeres participants van trobar que aquesta hauria de ser més llarga, aprofundir en diferents aspectes de la intervenció i debatre més casos clínics. Els professionals van considerar que la intervenció era apropiada, però volien menys sessions i més curtes, eliminant també la reestructuració cognitiva. Els professionals van considerar crucial preparar cada sessió abans i establir una agenda específica per a la TCC-i. Es van suggerir recordatoris als metges, les infermeres i els pacients per millorar la participació en l'estudi. Una proporció significativa de pacients del grup TCC-i va acurtar la latència de la son, va aconseguir dormir més de 5 hores i va tenir menys desvetllaments nocturns. Conclusions: La prevalença de l'insomni en la nostra àrea de salut és similar a la descrita en estudis realitzats en població general. La presència d'alguns hàbits nocius per a la son, així com algunes comorbiditats com el dolor crònic, l'obesitat, l'ansietat i la depressió, poden facilitar que l'insomni es converteixi en una malaltia crònica. L'insomni és un problema poc tractat tant per pacients com per professionals. Quan els pacients decideixen consultar el seu problema d'insomni, primer ho fan amb el metges de AP i la majoria d'ells pren medicaments per tractar el seu problema de son. La majoria de les persones que consulten tenen un insomni greu o estan molt preocupades pel seu problema. La majoria dels metges i les infermeres de AP consideren que l'insomni és un problema de salut important que els involucra. Ambdós professionals utilitzen principalment mesures d'higiene de la son; en segon lloc, els metges donen sobretot benzodiazepines i fàrmacs Z i les infermeres, fitoteràpia. La TCC-I es considera eficaç però no s'utilitza amb freqüència. L'estudi pilot de viabilitat identifica diversos problemes que s'han d'abordar abans de realitzar una TCC-i en un assaig clínic futur en l'entorn d'Atenció Primària.

• English

  Objectives: This thesis has several objectives: 1) To estimate insomnia prevalence and its demographic and clinical characteristics. 2) To describe the proportion of insomnia patients help-seeking, their attitudes and reasons for help-seeking. 3-4) To assess knowledge and attitudes of primary care(PC) physicians and nurses in the management of patients with insomnia. 5) To assess the feasibility and acceptability of a Cognitive Behavioral Therapy for insomnia (CBT-i) in primary care. Methods: In order to accomplish the objectives, 4 studies were designed. Objectives 1-2. A cross-sectional study, settled in Calviá health center (Majorca, Spain) in 2010-2011. A randomized sample of subjects >18 years were selected; they were interviewed by telephone in order to identify individuals with insomnia. Those with insomnia were interviewed at the health center and their clinical records reviewed. Objectives 3-4. We designed two cross-sectional studies in Majorca, the first one carried out in 2011-2012 with PC doctors of 15 health centres and the second one in 2014 with an online survey to PC nurses. Measurements: Information was collected through a self-administered questionnaire with the following variables: socio-demographic, professional, training in insomnia, prescriptions preferences and clinical management. Objective 5. A pilot-feasibility study with a cluster parallel randomized design comparing CBT-i against usual care (UC) was performed at two primary health care centers in Majorca, 2014-2015. Patients were included if they were 18 to 65 years old, were diagnosed of chronic insomnia according to the Insomnia Severity Index (ISI 8) for > 3 months, and did or did not use a hypnotic medication. 25 PC doctors and nurses were randomly allocated to two groups and 32 patients were included. Improvement of quality of sleep was measured at baseline and at 6 months with Pittsburgh scale. The feasibility and applicability of CBT-i was collected through nominal groups. Training was also assessed by participants. Usual care was described through previous studies. Moreover, we assessed recruitment process, compliance with the intervention sessions, and patients’ retention. Results: 1-2. From a sample of 1,563 people, we contacted 591 and 467 participated. Insomnia prevalence was 21.1 % (IC 95% 17.4 – 25.0), clinical insomnia 6.9%. Insomnia was significantly more frequent in women, widows, divorced, retired and unemployed. Between two in three subjects with insomnia presented obesity or overweight, 37% chronic pain, 21.1% depression and 37.9% anxiety. Half of the patients with insomnia referred a negative impact on their daily activities and difficulties to maintain enthusiasm. Moreover, 41.1% declared to take pharmacological treatment to sleep on a regular basis. The most common therapeutic measures for insomnia were sleep hygiene and benzodiazepines, while CBT-i was rarely used. Thirty-nine patients (39.8%) consulted at least once with one health care professional; 36 (92.2%) of those with a PC doctors. Only 12.2% had an insomnia diagnosis registered in their medical record. Insomnia consultation was not associated with any sociodemographic variables, anxiety, depression or comorbidities; neither with sleep quality, duration, and sleep efficiency. Patients with clinical insomnia (OR, 2.48; 95% CI, 1.03 to 5.94), those who were more worried (OR, 2.93; 95% CI 1.08 to 7.95) or felt that others noticed the impact of insomnia on their quality of life (OR, 2.48; 95% CI, 1.02 to 19.08) were more likely to seek medical help. Patients taking sleep medication (95% CI, 7.34 to 63.20) were 21.54 times more likely to have asked for medical help. 3. 322 of 435 PC doctors answered (74%). Most considered insomnia as a major health problem and declared to ask patients about sleeping habits and insomnia impact on daily life. About one third had been trained in insomnia in the last 5 years. 0.6% referred patients to a psychiatrist and 1.9% to a psychologist. The most prescribed drugs were benzodiazepines (33.4%) and Z drugs (25.7%); 69.4% of them claimed to have checked the treatment after month of onset. Most referred to advise on sleep hygiene measures (85.1%), 15.1% prescribed phytotherapy and 14.2% CBT-i. Seven out of ten physicians considered CBT-i effective and applicable by both doctors and nurses. The oldest physicians prescribed less benzodiazepines, while women prescribed more sleep hygiene measures and phytotherapy. 4. 138/297 PC nurses answered the questionnaire (47%). Most considered insomnia as a major health problem and nearly half declared to ask patients about sleeping habits and insomnia impact on daily life. Only 11% had received some formative activity on insomnia in the last 5 years. 79.7% considered the possible adverse effects of insomnia drugs and 80.4% took into consideration patient’s age. The usual treatments were sleep hygiene (76%), phytotherapy (44.9%) and 22.4% CBT-i. This therapy was considered effective and applicable by PC nurses (63.7%) and doctors (58%). Those nurses who had attended courses in the last 5 years applied CBT-i more frequently. 5. We adapted a CBT-i designed by Morin to primary care context. After intervention training, doctors and nurses participants asked for more extensive training in the different aspects of the therapy and discussion of more cases. Doctors and nurses regarded the intervention as adequate, but they wanted fewer and shorter sessions as well as to discard the cognitive restructuring component. Doctors and nurses considered crucial to prepare each session in advance and to establish a specific agenda for the CBT-i. Regular reminders given to doctors, nurses and patients were suggested to improve study participation. Significantly higher proportions of patients in the CBT-i group shortened sleep latency, slept for more than 5 hours and had fewer sleep disruptions. Conclusions: The prevalence of insomnia in our health area is similar to those described in population-based studies. The presence of some prejudicial habits for sleep quality, as well as comorbidities such as chronic pain, obesity or overweight, anxiety and depression, could facilitate insomnia to become a chronic illness. Insomnia is an under-reported problem for both patients and professionals. When patients decide to consult for insomnia problems, they first go to PC doctors and the vast majority of them take medications for their sleep problem. Those who consult most are people with most severe insomnia and those who are most worried. Most physicians and nurses consider insomnia a major health problem in which they usually get involved. Both professionals commonly use sleep hygiene advice; in second place, PC doctors prescribe benzodiazepines and Z drugs, and PC nurses phytotherapy. The CBT-i is considered effective but not widely used. The pilot-feasibility study identifies several key issues that must be addressed before performing a CBT-i intervention in a future clinical trial in a primary care setting.