Rendimiento neurocognitivo y ritmicidad círcadiana de pacientes con patología dual en tratamiento: influencia del trastorno mental comórbido
- Autores: Ana Belen Serrano Serrano
- Directores de la Tesis: Ana Adan Puig (dir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2020
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: José Francisco Navarro Humanes (presid.), Gemma Prat Vigué (secret.), Mercè Jódar Vicente (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Psicología Clínica y de la Salud por la Universidad de Barcelona
- Materias:
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- Resumen
El término de Patología Dual (PD) hace referencia a la coexistencia o concurrencia de, al menos, un Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) y un Trastorno Mental (TM) en una misma persona. Si bien existe una amplia variedad de combinaciones posibles dada la naturaleza heterogénea de esta condición, en este trabajo se ha considerado la comorbilidad de tres TM severos muy prevalentes en PD (esquizofrenia, trastorno bipolar y depresión mayor). La relevancia de la PD se relaciona con su etiología y expresión fenotípica compleja en la que intervienen múltiples factores de riesgo y/o protección. Se suma a ello la elevada prevalencia, gravedad clínica y psicosocial, difícil manejo terapéutico y peor pronóstico funcional global. A día de hoy, la correcta detección, diagnóstico e intervención terapéutica en PD es una tarea difícil y un desafío pendiente entre los profesionales e investigadores del ámbito de la salud mental y las adicciones.
La evidencia científica y la práctica clínica demuestra que en pacientes duales existen variaciones cognitivas y de ritmicidad circadiana asociadas al tipo de TM comórbido, que derivan en implicaciones clínicas y funcionales de diferente impacto. Por consiguiente, el objetivo de la presente tesis doctoral consistió en explorar tales diferencias y la interrelación con otras variables sociodemográficas y clínicas atendiendo al tipo de diagnóstico psiquiátrico comórbido. Con ello se pretende contribuir al conocimiento de un perfil diferencial en pacientes duales según la patología comórbida que pueda trasladarse al desarrollo de posibles intervenciones preventivas y de estrategias terapéuticas más dirigidas a sus necesidades individuales.
La investigación abarcó tres áreas de estudio. En la primera se analizaron las variables sociodemográficas y clínicas de los tres grupos de pacientes duales en tratamiento, permitiendo definir y precisar características asociadas al diagnóstico psiquiátrico y su riesgo o influencia en el inicio y desarrollo del trastorno comórbido. La segunda consistió en la evaluación del rendimiento neurocognitivo, el análisis del efecto que la inteligencia premórbida tiene en el mismo y la interrelación de ambos con variables clínicas. Las alteraciones cognitivas se consideran endofenotipos de algunos TM y en los últimos años, diferencias individuales en la actividad cerebral y un buen funcionamiento premórbido se han relacionado con el mejor rendimiento cognitivo y funcional. Por tanto, en PD la consideración de alteraciones neurocognitivas y el posible impacto en éstas del TM comórbido pueden ser predictores del pronóstico y adherencia al tratamiento. Por último, se exploraron las diferencias en la expresión rítmica circadiana ─temperatura corporal periférica (TCP), horarios de sueño-vigilia y tipología circadiana─ incluyendo la comparación con un grupo de controles sanos (CS) y la influencia del tipo de tratamiento ambulatorio o residencial (mayoritariamente en comunidad terapéutica) que realizaban los pacientes. La evidencia señala alteraciones rítmicas circadianas tanto en pacientes TUS como en algunos TM, sugiriendo que éstas Ana Belén Serrano Serrano 2 podrían ser una característica clínica significativa que afecta la aparición y el curso del trastorno comórbido. Sin embargo, los datos en pacientes duales, aunque escasos, apuntan la existencia de recuperación rítmica asociada al tiempo de abstinencia y al tipo de tratamiento.
Se evaluó un total de 114 participantes varones de edades comprendidas entre 20 y 50 años. Todos ellos con diagnóstico de PD en tratamiento ambulatorio o residencial. Los participantes fueron divididos en tres grupos atendiendo al diagnóstico psiquiátrico comórbido de esquizofrenia (SZ+=38), bipolar (BP+=37) o depresión mayor (DM+=39). No se contemplaron como TUS los trastornos relacionados con el consumo de cafeína ni de nicotina, aunque se registraron los datos relativos al consumo de ambas sustancias. Fueron criterios de inclusión al estudio la vinculación regular al tratamiento, estabilidad clínica, remisión inicial del TUS (no inducido) y abstinencia mínima de tres meses y hasta un año.
Los resultados indicaron que los pacientes con SZ+ presentaron indicadores de mayor riesgo para el inicio y mantenimiento del trastorno comórbido así como de mayor gravedad social y clínica, como inactividad laboral por discapacidad/incapacidad, nivel más bajo de estudios, una edad de inicio tanto del TM como del TUS más temprana, más antecedentes familiares de consumo, uso simultáneo de más sustancias y más consumo de nicotina. A diferencia de éstos, los pacientes con DM+ mostraron una edad media superior, mayor probabilidad de estar separado/divorciado y de tener hijos, desempleo por paro o baja laboral, edad de inicio del TM más tardía, pauta más reducida de fármacos y menor consumo de nicotina. Además, la mitad de ellos se encontraba realizando tratamiento intensivo en comunidad terapéutica. Los BP+ se situaron en una posición intermedia en la mayoría de variables, si bien destacaron en más años de estudios y menor dependencia de la adicción. Respecto al rendimiento cognitivo, el funcionamiento premórbido estuvo conservado en los tres grupos, así como las habilidades visuoconstructivas y espaciales, y el span atencional. El aprendizaje y memorial verbal estuvieron afectados en SZ+ y relativamente conservados en DM+ y BP+, exceptuando la memoria inmediata. Destaca un buen procesamiento de la información en DM+, con algunas dificultades en SZ+ y BP+. El funcionamiento ejecutivo de los tres grupos fue adecuado excepto en la tarea TMT, donde SZ+ y BP+ mostraron déficits en la inhibición cognitiva de secuencias automáticas y flexibilidad mental. La inteligencia premórbida influyó en casi todos los dominios cognitivos evaluados y, en menor medida, también la edad de los pacientes, la duración de la abstinencia, la estabilidad clínica y la edad de inicio tanto del TUS como del TM.
En cuanto a la expresión rítmica circadiana, los pacientes SZ+, seguidos de BP+, mostraron una acrofase más tardía y un mínimo y mesor más elevados que DM+ y CS. Los pacientes DM+ presentaron mayor amplitud y estabilidad del ritmo respecto a los otros grupos de pacientes y a CS. Además, DM+ fueron predominantemente matutinos, dormían menos horas al día y se levantaban Ana Belén Serrano Serrano 3 más temprano. Todos los grupos diagnóstico aportaron una menor fragmentación del ritmo comparados con CS. El índice de circadianidad fue menor en SZ+ y DM+ que el observado en CS y según el rango normativo. Por otra parte, respecto a los pacientes residenciales, aquellos ambulatorios presentaron un valor mínimo, mesor y L10 más elevado, una acrofase más tardía y un retraso de la hora central del periodo de vigilia. También refirieron mayor duración de sueño diario, horas más tardías de levantarse y acostarse así como una tipología intermedia. Junto al tipo de tratamiento, la edad, la abstinencia y el consumo de nicotina fueron factores indicativos de afectación o recuperación rítmica.
Tales hallazgos apuntan la importancia de la preservación o recuperación cognitiva y circadiana en la funcionalidad de los pacientes duales, siendo indicadores de ello la inteligencia premórbida y el tratamiento residencial, respectivamente. Entre las implicaciones preventivas y clínicas que se derivan destaca el incluir en primeros episodios y a edades más avanzadas evaluaciones neuropsicológicas y del CI premórbido e incorporar intervenciones para enriquecer la reserva cognitiva en caso necesario. Así mismo, evaluar el estado rítmico circadiano antes y a lo largo del tratamiento, incorporando estrategias cronoterapéuticas en los pacientes ambulatorios.
En conclusión, el presente trabajo es un primer aporte en el conocimiento del perfil cognitivo y circadiano diferencial según el trastorno mental severo comórbido al que deberán seguir futuros estudios. Progresar en esta línea sin duda contribuirá, por un lado, a la detección de posibles marcadores de vulnerabilidad. Por otro lado, al establecimiento de objetivos y estrategias de tratamiento más adecuadas, orientadas a la prevención o rehabilitación de estos déficits y alteraciones, así como a mantener cambios de comportamiento y hábitos saludables a medio y largo plazo para la evitación de recaídas.
