Manejo de patología anal y rectal secundaria a infecciones de transmisión sexual en hombres que tienen sexo con hombres infectados por el virus de lainmunodeficiencia humana
- Autores: Irene Fuertes de Vega
- Directores de la Tesis: José Luis Blanco Arévalo (dir. tes.), Mercè Alsina Gibert (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2021
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Josep Maria Miró Meda (presid.), Maider Arando (secret.), Gemma Martín Ezquerra (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina e Investigación Traslacional por la Universidad de Barcelona
- Materias:
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- Resumen
Introducción: Los hombres que tiene sexo con hombres (HSH) presentan desde hace años, un aumento de los comportamientos sexuales de riesgo unido a un incremento de la incidencia de infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida la infecció por VIH.
Las ITS con afectación de la mucosa anal y rectal (ITS-AR) pueden ser agudas o crónicas, están causadas por distintos agentes microbiológicos y afectan de forma muy predomiante a HSH.
Debido a diversos factores las ITS-AR presentan a menudo un retraso diagnóstico importante, algunas de ellas pueden dar lugar a secuelas graves y además la presencia de muchas de ellas aumenta el riesgo de contagio de VIH en una relación sexual desprotegida lo que las convierte en un problema de salud pública.
Objetivos: El objetivo común de los trabajos de esta tesis es optimizar el manejo de las ITS-AR en pacientes HSH con infección VIH.
• Evaluar el origen microbiológico de las proctitis sintomáticas de nuestro entorno así como las características epidemiológicas, clínicas y de consulta sexual de los pacientes que presentan estos procesos.
• Evaluar la eficacia y la seguridad de la azitromicina 1 g por vía oral una vez a la semana durante 3 semanas para el tratamiento de la proctitis por CT-LGV comparada con el tratamiento de primera línea para esta infección (Doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 21 días).
• Identificar variables epidemiológicas, clínicas o sobre el estado de infección VIH que pueden modificar la respuesta al tratamiento ablativo con EC de las HSIL en canal anal en pacientes HSH-VIH+.
• Determinar la eficacia y la tolerabilidad del imiquimod intraanal en supositorios en el tratamiento de las lesiones secundarias a infección por VPH en pacientes con alto riesgo para cáncer de canal anal.
Hipótesis: 1.- Los agentes causales, las coinfecciones, el estatus VIH y las conductas de riesgo de los pacientes tienen un impacto en la presentación clínica de las infecciones de transmisión sexual con afectación ano-rectal.
2.- La pauta de azitromicina vía oral 1g/semana durante 3 semanas es eficaz en el tratamiento del linfogranuloma venéreo en pacientes HSH-VIH +.
3.- Existen factores epidemiológicos, clínicos o relacionados con la infección por VIH que tienen un impacto en la respuesta al tratamiento con electrocoagulación de las HSIL anales en pacientes HSH-VIH+.
4.- El tratamiento con supositorios de imiquimod es eficaz y tiene un buen perfil de tolerabilidad para el tratamiento de la patología anal secundaria a VPH en pacientes con infección VIH.
Metodología común: Todos los proyectos incluidos en esta tesis son trabajos unicéntricos realizados en el Hospital Clínic de Barcelona. Los participantes de los estudios fueron reclutados en la consulta de infecciones de transmisión sexual o en el programa de cribado de displasia de canal anal de este centro. Ambas consultas están a cargo de los servicios de Enfermedades Infecciosas y Dermatología y han funcionado siempre en estrecho contacto ya que comparten facultativos y en ocasiones también pacientes.
Resultados: Trabajo 1: INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL CON AFECTACIÓN ANO-RECTAL: AGENTES CAUSALES, COINFECCIONES, ESTATUS VIH Y CONDUCTAS DE RIESGO.
Se analizaron 95 individuos, todos ellos HSH. El 88,42% eran VIH+; el 67,17% refirió que la última relación sexual fue desprotegida; el 17,91% tuvo sexo con trabajadores sexuales y, en el año previo, el 72,22% había consumido drogas previamente a las relaciones sexuales. El 32,92% presentaron sintomatología durante más de 30 días. El microorganismo más frecuentemente detectado fue CT-LGV (54.73%), seguido de Neisseria gonorrheae (27.36%), Treponema pallidum (20%), Clamidia trachomatis serotipos D-K (14.73%) y virus herpes simple (2,10%). La coinfección ano-rectal más frecuente fue por CT-LGV y gonococo (36,84%, n=7).
El 74,07% (n=20) de los pacientes con sintomatología ≥30 días estaba infectado por la CT-LGV, en comparación con el 55,55% (n=30) de los pacientes con menor tiempo de evolución (diferencia no estadísticamente significativa, p= 0,07). Así mismo, todos los pacientes que consultaron por úlcera asociada a proctitis (n=11) fueron diagnosticados de infección por CT-LGV. Por otro lado, todos los pacientes que consultaron por úlcera perianal sin proctitis asociada (n=9) fueron diagnosticados de sífilis.
Trabajo 2: TRATAMIENTO EFICAZ DEL LINFOGRANULOMA VENÉREO CON 1G DE AZITROMICINA ORAL ADMINISTRADA SEMANALMENTE DURANTE 3 SEMANAS.
Se estudiaron 125 individuos con clínica de proctitis secundaria a infección por CTLGV. Todos eran HSH y el 96% eran VIH positivos. Se incluyeron 82 pacientes en el grupo de azitromicina y 43 en el grupo de Doxiciclina. Según el análisis por intención de tratar (ITT), se objetivó curación clínica en el 98% de los pacientes (n=80) del grupo de azitromicina versus el 95% (n=41) del grupo de doxiciclina [diferencia de tratamiento (95% CI) 2,2% (-3,2; 13,2)]. Observamos curación microbiológica en 70 de 72 (97%) pacientes en el grupo de azitromicina frente a 15 de 15 (100%) en grupo de doxiciclina [diferencia de tratamiento (95%) CI) -2,8% (-9,6; 17,7)]. Los eventos adversos fueron similares en ambos grupos de tratamiento.
Trabajo 3: FACTORES DE RESPUESTA ASOCIADOS AL TRATAMIENTO CON ELECTROCOAGULACIÓN DE LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE ALTO GRADO EN UNA POBLACIÓN DE HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES INFECTADOS POR EL VIH.
Se incluyeron 128 HSIL anales pertenecientes a 91 pacientes. La tasa de respuesta general a los 18 meses fue del 70,3%. El número de sesiones de electrocoagulación requeridas (2 sesiones vs 1: odds ratio ajustado = 0.36 (95%CI 0.13-1.01); >=3 sesiones vs 1: odds ratio ajustado =0.10 (95%CI 0.04-0.29); p<0.001]) y los antecedentes de patología anal previa relacionada con el VPH (lesiones anales previas vs sin lesiones previas: odds ratio ajustado = 2.83 (95%CI 1.14-7.02), p=0.024) se asociaron independientemente con la respuesta a los 18 meses. Además, la presencia de lesiones ≥2 se asoció significativamente con la falta de respuesta (p=0,04) en el análisis no ajustado, pero esta variable perdió significancia en el análisis ajustado. No observamos ningún evento adverso grave.
Trabajo 4: EFICACIA Y TOLERABILIDAD DE LOS SUPOSITORIOS DE IMIQUIMOD PARA EL MANEJO DE LESIONES ESCAMOSAS INTRAANALES DE ALTO GRADO EXTENSAS Y CONDILOMAS EN PERSONAS INFECTADAS POR EL VIH En el estudio de incluyeron 95 pacientes [94.7% hombres, edad promedio 39.8 años (SD 10.1)] todos ellos en tratamiento con terapia antirretroviral combinada. La media del recuento de linfocitos T CD4 fue de 690 células/µL. El 89% (n=81) presentaba carga viral plasmática indetectable. En el análisis por intención de tratar observamos respuesta al tratamiento con supositorios de imiquimod en el 46,3% de los pacientes (respuesta completa: 12,5%, respuesta parcial: 33,8%) mientras que en análisis por tratamiento la respuesta se observó en el 55,2% de los participantes (completa: 14,9%, parcial: 40,3%). Ningún paciente presentó progresión a cáncer infiltrante. Los condilomas presentaron tasas de respuesta más altas comparadas con las lesiones de displasia de alto grado. Se observó una tasa de respuesta significativamente más baja en participantes fumadores y en individuos con menor recuento de linfocitos T CD4 nadir. La tolerabilidad del imiquimod fue "buena" en el 57,1% (n=36), "aceptable" en el 33,3% (n=21), y "pobre" en el 9,5% (n=6). El 20.7% (n=13) de los pacientes refirieron algún tipo de efecto secundario sistémico. No encontramos asociación entre la respuesta al tratamiento y la tolerabilidad al mismo.
Conclusiones: 1.- Las ITS-AR en nuestro entorno afectan de forma muy predominante a HSH, la mayoría de ellos coinfectados por el VIH con un buen control de la infección y con múltiples conductas sexuales de riesgo.
2.- El retraso diagnóstico es frecuente en las ITS-AR.
3.- La infección por CT-LGV es a principal causante de ITS-AR en nuestro medio.
4.- Las características clínicas de estas infecciones en nuestro entorno podrían ayudar a ajustar mejor el tratamiento empírico de las mismas.
5. -La pauta prolongada de azitromicina de 1 g vía oral una vez a la semana durante 3 semanas es un tratamiento efectivo y seguro para la proctitis por CT-LGV.
6.- El tratamiento mediante EC para las HSIL anales tiene una eficacia aceptable y un buen perfil de seguridad.
7.- La persistencia de la HSIL anal después de 1 sesión de ECA es un marcador de una respuesta más pobre a la terapia de ECA.
8.- La historia de patología anal previa relacionada con el VPH es un marcador de mejor respuesta al tratamiento de las HSIL anales 9.- Los supositorios de imiquimod son una opción con una eficacia y una tolerabilidad aceptables para el tratamiento de patología intra-anal secundaria a la infección por VPH 11.- La eficacia de imiquimod es mayor para el tratamiento del condiloma anal en comparación con las HSIL anales.
12.- El hábito de fumar y un menor recuento nadir de linfocitos T CD4 se asocian a una peor respuesta a los supositorios de imiquimod en el tratamiento de lesiones intraanales por VPH.
