Resumen de Optimizing malaria control in pregnancy and the access to essential maternal health interventions in Sub-Saharan Africa
Antecedentes y justificación: Más de 800 mujeres mueren cada día en el mundo por causas relacionadas con el embarazo y el parto, y prácticamente el 99% de estas acontecen en países de baja y media renta (PRBM). Actualmente, la razón de mortalidad materna en el África Subsahariana (ASS) es de 542 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos. Se estima que en esta región ocurren 196.000 muertes maternas al año, lo que representa dos de cada tres muertes acontecidas en todo el mundo.
La malaria es la enfermedad parasitaria más importante del mundo en términos de carga de enfermedad y muerte, las cuales se concentran en el ASS. Por razones aún no establecidas, las mujeres embazadas son más susceptibles a experimentar una mayor gravedad de la malaria cuando se infectan, lo cual se asocia con hasta el 20% de las muertes maternas en áreas endémicas de malaria. Por otro lado, la malaria en el embarazo aumenta el riesgo de resultados perinatales adversos, tales como abortos espontáneos, partos prematuros, recién nacidos con bajo peso al nacer (BPN) o nacidos muertos. La principal estrategia para la prevención de la malaria en el embarazo es el tratamiento preventivo intermitente (TPI) con sulfadoxina-pirimetamina (SP), sin embargo, en 2019, solo el 34% de las mujeres embarazadas de 33 países endémicos en el ASS recibieron tres dosis o más de TPI durante la gestación. Por otra parte, la aparición y propagación de resistencias a SP es un desafío para la efectividad del control de la malaria, por lo que es necesario evaluar antimaláricos alternativos para ser usados como TPI durante la gestación. En cuanto al tratamiento, la terapia combinada basada en la artemisinina (TCA) es la opción recomendada para tratar la malaria no complicada durante el segundo y tercer trimestre de la gestación, estando contraindicada en el primer trimestre debido a embriotóxicidad demostrada en estudios realizados en animales.
La región del ASS también alberga la proporción más elevada del mundo de muertes maternas relacionadas con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Allí, se estima que más de 1,1 millones de mujeres embarazadas infectadas por el VIH dieron a luz en 2019. Debido al solapamiento geográfico de la malaria y el VIH, la co-infección es frecuente en países del ASS con epidemia de VIH generalizada y en donde existe una transmisión estable de malaria. La infección por VIH no tratada durante el embarazo aumenta el riesgo de anemia, resultados maternos y perinatales adversos, y la morbi-mortalidad de los niños expuestos al virus in utero. Existe poca información sobre si la infección por VIH aumenta el riego de resultados de salud adversos relacionados con el embarazo en el contexto de transmisión de la malaria. Esta información ayudaría a adaptar las estrategias de control de la malaria al mayor riesgo de esta enfermedad en la población con infección por VIH.
En África, se estima que cada año aproximadamente 9 millones de adolescentes de entre 15 a 19 años se quedan embarazadas, siendo el embarazo y el parto las principales causas de muerte en este grupo de edad. Las adolescentes tienen mayor riesgo de sufrir eclampsia, endometritis puerperal e infecciones sistémicas durante y después del embarazo que las mujeres adultas. Asimismo, los recién nacidos tienen un mayor riesgo de BPN, prematuridad y de enfermedades neonatales graves. Aunque la evidencia es limitada, las consecuencias de la malaria en el embarazo parecen ser particularmente deletéreas en las adolescentes. Es necesario determinar el incremento de riesgo de malaria en el embarazo de las adolescentes en comparación con las mujeres de mayor edad.
Las desigualdades en el acceso a los servicios esenciales de salud para las mujeres en edad reproductiva constituyen un reto importante de salud especialmente en el ASS. La planificación familiar es el pilar central de la atención previa a la concepción, aunque su cobertura en el ASS sólo alcanza el 55% de las mujeres en edad reproductiva. La adherencia a las consultas prenatales (CPN) es clave para mejorar la salud durante el embarazo y evitar complicaciones prevenibles. En el ASS, menos del 60% de las mujeres embarazadas acuden a cuatro visitas prenatales como mínimo durante el embarazo. Asimismo, el parto debe ser asistido por profesionales de salud capacitados y debe ocurrir en centros sanitarios donde se pueda monitorizar todo el proceso, con el equipamiento y personal formado necesarios, medidas de agua y saneamiento adecuadas y capacidad de derivación inmediata. En la región del ASS, sólo el 50-60% de los partos son institucionalizados y atendidos por personal cualificado, y sólo el 50% de las mujeres acuden al menos a una visita posparto. La cobertura de todas estas intervenciones esenciales es desigual entre mujeres de diferentes contextos en el ASS. La medición rigurosa de las desigualdades en salud materna permitiría a los gobiernos monitorizar fácilmente el progreso de los países y diseñar intervenciones específicas y equitativas.
El objetivo principal de esta tesis es contribuir al conocimiento y a la optimización del control de la malaria en el embarazo y de otros retos de la salud materna en el ASS, tales como el acceso desigual a las intervenciones de salud materna esenciales. Los objetivos generales de esta tesis son (I) describir los efectos de la malaria en el embarazo en adolescentes que viven en el ASS, (II) contribuir al conocimiento y optimización de las herramientas principales de control de la malaria en el embarazo, y (III) describir la cobertura y las desigualdades de los servicios e intervenciones de salud materna en mujeres y adolescentes de la región sub-sahariana.
Métodos y resumen de los resultados: Esta tesis se presenta como un compendio de seis artículos (cinco de ellos publicados en revistas científicas de revisión por pares y uno actualmente en revisión), que forman parte de seis estudios diferentes: dos revisiones sistemáticas, tres análisis secundarios de datos (de estudios clínicos y de bases de datos de los Demographic and Health Surveys) y un estudio multicéntrico transversal comunitario.
La población de estudio está formada por mujeres en edad reproductiva, embarazadas o que lo han estado recientemente, y adolescentes que viven en el ASS.
Estudio 1: Meta-análisis de datos individuales de 5804 mujeres embarazadas (1069 infectadas por el VIH y 4735 no infectadas) que participaron en dos ensayos clínicos multicéntricos de prevención de la malaria en Benín, Gabón, Kenia, Mozambique y Tanzania. Los resultados muestran que las adolescentes presentan un riesgo superior de malaria clínica durante el embarazo, parasitemia en el parto e infección placentaria en comparación con las mujeres adultas. Los resultados sugieren un efecto similar en las mujeres infectadas y no infectadas por el VIH. Las asociaciones entre la adolescencia y el incremento del riesgo de malaria permanecieron significativas en el análisis estratificado por gravidez.
Estudio 2: Análisis secundario de datos de tres ensayos clínicos llevados a cabo en el sur de Mozambique en mujeres embarazadas para evaluar la asociación entre la edad, la infección por VIH y su interacción, con el riesgo de morbilidad materna y resultados maternos y perinatales adversos. El efecto de la edad sobre la morbilidad materna y los resultados adversos no se vio modificado por la infección por VIH. La adolescencia se asoció con una mayor incidencia de ingresos hospitalarios y consultas ambulatorias, y una mayor probabilidad de tener un recién nacido pequeño para la edad gestacional, prematuro y con BPN. Además, se observó que la infección por VIH se asocia a una mayor prevalencia de BPN y a una menor incidencia de consultas ambulatorias durante el embarazo.
Estudio 3: Revisión sistemática Cochrane con meta-análisis sobre la seguridad y eficacia de la mefloquina para el TPI. La revisión concluyó que la mefloquina es más eficaz que la SP para la prevención de la malaria en mujeres no infectadas por el VIH, y que la profilaxis con cotrimoxazol para las infectadas por el VIH. La mefloquina redujo el riesgo de anemia materna y parasitemia periférica en el parto en mujeres con y sin infección, y de malaria placentaria sólo en aquellas pacientes con VIH. Sin embargo, el uso de la mefloquina provocó efectos adversos, tales como vómitos o mareos, y en las infectadas aumentó la carga viral y el riesgo de transmisión vertical del virus. A pesar de los beneficios clínicos de la mefloquina, su uso no puede ser recomendado para el TPI debido a su mala tolerabilidad y al potencial riesgo de transmisión vertical del VIH.
Estudio 4: Revisión sistemática sobre la embriotoxicidad de los derivados de la artemisinina en estudios preclínicos realizados en animales mamíferos. Los hallazgos confirmaron que los derivados de la artemisinina, como grupo, causan malformaciones embrionarias, alteraciones del desarrollo, disminución del peso fetal con un margen de seguridad bajo e inducen pérdidas fetales en las tres especies de mamíferos estudiadas, ratas, conejos y macacos. Estos resultados tienen importantes implicaciones para las estrategias de control de la malaria en el embarazo debido a la falta de evidencia concluyente sobre el uso de derivados de la artemisinina durante el primer trimestre en mujeres.
Estudio 5: Ocho encuestas comunitarias de hogares fueron realizadas para estimar la cobertura de la toma de TPI y las CPN en áreas de cuatro países del ASS: República Democrática del Congo (RDC), Madagascar, Mozambique y Nigeria. Las tasas de cobertura de la toma de un mínimo de tres dosis de TPI (TPI3+) fueron bajas y quedaron lejos de la cobertura sanitaria universal de las intervenciones de prevención de la malaria en el embarazo, especialmente en la RDC, Madagascar y Nigeria, donde ésta fue inferior al 25%. En Mozambique, las coberturas fueron más altas de lo esperado, especialmente en uno de los distritos de estudio dónde la cobertura fue del 63%. Se observó que el nivel educativo de la mujer estaba asociado con la toma de TPI3+. Con respecto a la asistencia a un mínimo de cuatro visitas de CPN (CPN4+), las estimaciones fueron superiores al 40% en todas las áreas de estudio. La baja proporción de mujeres que tomaron TPI3+ entre aquellas que acudieron a CPN4+ indica que algunas mujeres acuden a las CPN sin recibir TPI en los distritos del estudio.
Estudio 6: Análisis secundario de datos pertenecientes a 29 países del ASS con el objetivo de medir las coberturas y desigualdades de los indicadores de salud materna utilizando un nuevo índice de cobertura ajustada por desigualdad desarrollado por el Banco Mundial: el Índice de Oportunidades Humanas (IOH). El estudio mostró que las coberturas de las intervenciones esenciales de salud materna como el acceso a visitas de APN, partos atendidos por personal calificado, visitas posparto o planificación familiar, eran generalmente bajas y alejadas de la cobertura universal. La cobertura fue menor y las desigualdades más pronunciadas en aquellas intervenciones que requieren una interacción más directa entre el proveedor de salud y el paciente, comparado con aquellas intervenciones que pueden ser promovidas a través de estrategias fuera del sistema de salud. La desagregación del IOH mostró que la riqueza, el nivel educativo y el área de residencia (urbana/rural) son las tres principales circunstancias asociadas con la desigualdad en el acceso a la atención médica por parte de mujeres adultas y adolescentes en el contexto global del ASS.
Discusión y conclusiones: En el ASS, las adolescentes tienen un riesgo superior de tener episodios clínicos de malaria durante el embarazo, parasitemia en el parto y malaria placentaria que las mujeres embarazadas adultas. El embarazo en las adolescentes está asociado a un incremento del riesgo de morbilidad materna y a resultados del embarazo y perinatales adversos, independientemente de la infección por VIH. Este grupo de población debe ser priorizado en las estrategias de control de la malaria durante el embarazo. Por otro lado, se deben prevenir los embarazos en adolescentes, al mismo tiempo que se proporcionan servicios especiales de atención a la maternidad adaptados a las necesidades de las adolescentes embarazadas.
En relación con el conocimiento y la optimización de las estrategias de control de la malaria, se ha comprobado que el TPI con mefloquina es más eficaz que la SP en la prevención de la malaria en el embarazo en mujeres no infectadas por el VIH, y mas eficaz que la profilaxis con cotrimoxazol en mujeres infectadas por el VIH. Con respecto al tratamiento de la malaria, a la luz de los resultados de los estudios preclínicos en donde se ha demostrado el potente efecto embriotóxico de las artemisininas como grupo con un margen de seguridad bajo en mamíferos, las potenciales modificaciones en la recomendación de la TCA en el primer trimestre del embarazo deben considerarse con extrema precaución.
Se observó una cobertura baja de TPI3+ en los distritos de estudio de Madagascar, Nigeria, RDC y Mozambique, alejada de la meta global de alcanzar la cobertura universal de estrategias de prevención de la malaria en el embarazo. En relación con otros servicios e intervenciones esenciales de salud materna, a pesar de los notables avances de la última década, todos estos servicios muestran coberturas bajas y se distribuyen de manera desigual entre mujeres adultas y adolescentes con diferentes contextos sociales. En general, la riqueza, el nivel educativo y el área de residencia (urbana/rural) son las tres principales características individuales asociadas a la desigualdad en el acceso a servicios e intervenciones de salud materna por parte de mujeres y adolescentes del ASS.
Los estudios de esta tesis se han llevado a cabo de manera rigurosa e incluyen muestras de tamaño razonablemente grande. Por otro lado, las conclusiones de la tesis están respaldadas por la evidencia previa y la literatura, por lo que ayudarán a la toma de decisiones de salud pública y a la implementación de estrategias probadas en relación al control de la malaria en el embarazo y a la mejora de los servicios esenciales de salud materna. Los resultados de los estudios de esta tesis también pueden ser de utilidad para el diseño de futuras líneas de investigación dirigidas a mejorar el conocimiento sobre el control de la malaria en el embarazo. Finalmente, los resultados de esta tesis podrían constituir un paso hacia la expansión equitativa del control de la malaria y la cobertura de los servicios de salud materna contribuyendo así a la mejora de la salud de las mujeres más desfavorecidas del mundo.
