Beneficio de la revascularización vs el tratamiento médico óptimo de las oclusiones crónicas coronarias totales. Importancia del género, de la edad avanzada y de la diabetes
- Autores: Eduardo Flores Umanzor
- Directores de la Tesis: Manel Sabaté Tenas (dir. tes.), Xavier Freixa (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2021
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Fernando Alfonso Manterola (presid.), Carlos Falces (secret.), Omar Abdul-Jawad Altisent (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina e Investigación Traslacional por la Universidad de Barcelona
- Materias:
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- Resumen
Una oclusión coronaria crónica total (OCT) se define como la ausencia de flujo anterógrado, también defnido como flujo TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 0 en el segmento coronario ocluido con una duración estimada de más de 3 meses. Los datos sobre la prevalencia de las OCTs derivan de registros de pacientes en los que se realizó una angiografía coronaria por sospecha de enfermedad arterial coronaria sintomática (EAC); por lo tanto, se desconoce la prevalencia real en la población asintomática [10]. En los pacientes que se someten a una angiografía coronaria y tienen un diagnóstico previo de EAC, la frecuencia con la que se encuentra al menos una OCT puede llegar hasta el 30% [11]. A medida que aumenta la edad de la población, también se incrementa la frecuencia de las OCTs. El tratamiento de una OCT puede ser mediante cirugía de revascularización miocárdica mediante puentes aorto-coronarios (CABG) o bien a través de una intervención coronaria percutánea (ICP-OCT)] o conservador a través de tratamiento médico óptimo (TMO) que incluye la prescripción de agentes antatrombóticos, antianginosos y estatinas, entre otros fármacos. En la actualidad, se recomienda la revascularización de estas lesiones coronarias complejas, sólo si se asocia directamente con sintomatología anginosa resistente a la terapia médica o bien ante la presencia de isquemia miocárdica significativa documentada en el territorio del vaso ocluido con una recomendación clase IIA y un nivel de evidencia B según las diferentes sociedades científicas. Un obstáculo para una adopción más amplia de la revascularización de las OCTs es la ausencia de evidencia sólida sobre los beneficios de este tratamiento.
Existen poblaciones especiales en las que la evidencia en cuanto al mejor manejo de las OCTs es escasa, poblaciones como los ancianos (definidos como pacientes ≥ 75 años), los pacientes diabéticos y las mujeres. La estrategia de tratamiento óptima de una OCT en estos grupos merece una a especial atención debido a su alta prevalencia y la ausencia de recomendaciones enfocadas principalmente a estos grupos En esta tesis doctoral hipotetizamos que tanto la ICP-OCT o el CABG pueden considerarse una opción válida en casos adecuadamente seleccionados con una disminución en la mortalidad cardíaca y por todas las causas en estos grupos especiales. Los objetivos de esta tesis son: 1)Comparar el impacto de la revascularización vs el tratamiento médico óptimo de una oclusión crónica total en la supervivencia a largo plazo de pacientes ≥ 75 años; 2) Comparar los resultados clínicos a largo plazo según el manejo de las oclusiones crónica en pacientes diabéticos; 3) Comparar las diferencias basadas en el sexo en el manejo de una oclusión coronaria crónica total y el resultado clínico a largo plazo, incluyendo mortalidad global y cardíaca. Para responder todos estos objetivos, se diseñaron 3 estudios. En el primer trabajo realizamos un estudio observacional descriptivo comparando la supervivencia a largo plazo según la estrategia de tratamiento asignada para la OCT tanto en mayores y menores de 75 años. En los ancianos, la revascularización de las OCTs se asoció a una una menor mortalidad cardíaca y global, tanto en el subgrupo que recibió CABG [HR 0.35 (0.17–0.71); HR 0.39, (CI 0.18–0.81) ] como en el grupo que recibió ICP-OCT [HR 0.57 (0.33–0.98); HR 0.59, (CI 0.28–1.2) ]. En el segundo trabajo, comparamos eventos clínicos a largo plazo en pacientes diabéticos con al menos una OCT, en los que se optó por la revascularización (CABG o ICP-OCT) vs los que sólo recibiero manejo conservador con TMO. En el análisis multivariable, la revascularización quirúrgica se asoció con menor mortalidad global y cardíaca en comparación con el manejo conservador[HR 0.41 (0.25–0.70, p <0.01 ) y HR 0.40, (CI 0.20–0.81), p = 0.011, respectivamente ]. El terce trabajo se analizaron las diferencias basadas en el sexo en relación con el manejo de una oclusión coronaria crónica total y el resultado clínico a largo plazo. Los principales resultados de este estudio son: 1) Las OCTS fueron más frecuentes en los hombres en comparación con las mujeres. Además, las mujeres con al menos una OCT eran mayores y presentaban tasa más alta de DM en comparación con la población masculina. 2) Las mujeres con al menos una OCT fueron tratadas con mayor frecuencia sólo con TMO; a diferencia de los hombres, en quienes las OCTs se trataron con más frecuencia utilizando estrategias invasivas (ICP-CTO o bien cirugía). 3) En un seguimiento a largo plazo, el sexo femenino se asoció con mayor frecuencia de mortalidad cardíaca en comparación con el sexo masculino independientemente del tratamiento de la OCT. 4) En el grupo de las mujeres con al menos una OCT, el tratamiento conservador aislado se asoció con mayor mortalidad cardíaca y por todas las causas.Considerando los hallazgos de nuestros estudios, estos subgrupos en determinados casos podrian beneificiarle a largo plazo de la revascularización de las OCT.
