Fragilidad y dependencia funcional en pacientes pluripatológicos en Atención Primaria de Andalucía

• Autores: Cristina Márquez Calzada
• Directores de la Tesis: Beatriz Pascual de la Pisa (dir. tes.), JM Santos-Lozano (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2021
• Idioma: español
• Número de páginas: 255
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  • Tesis en acceso abierto en: Idus
• Resumen

  • Objetivos: Determinar la situación de fragilidad y dependencia y los factores predictores de declive funcional a dos y cinco años en pacientes pluripatológicos (PPP) atendidos en Atención Primaria de Andalucía. Método: estudio descriptivo longitudinal de seguimiento a 2 y 5 años de una cohorte de PPP de carácter dinámico, multicéntrico realizado en áreas urbanas, periurbanas y rurales y zonas con necesidad de transformación social de Andalucía (ZNTS). Se incluyeron mediante muestreo consecutivo PPP según los criterios recogidos en el Proceso Asistencial Integrado “Atención al paciente pluripatológico” de la Consejería de Salud mayores de 18 años que aceptaron participar mediante firma del consentimiento informado. Se consideró suficiente una muestra de 1.015 para estimar, con una confianza del 95% y una precisión de +/- 1 unidades porcentuales, un porcentaje poblacional de deterioro funcional que previsiblemente era del 80%, considerando un 20% de pérdidas de seguimiento. La recogida de información se obtuvo mediante entrevistas presenciales y la revisión de la historia clínica de salud tanto en la visita inicial como a los dos y cinco años. Las variables independientes fueron: dependencia funcional y fragilidad, medidas por el índice de Barthel (IB) y la escala de Lawton y Brody (L&B) respectivamente; como covariables se seleccionaron variables sociodemográficas y socio-familiares, clínicas, uso de recursos socio-sanitarios y calidad de vida relacionada con la salud. La información se registró en cuadernos de recogida de datos y se volcó en bases de datos ad hoc. Se realizó análisis bivariante según naturaleza de las variables; análisis de supervivencia mediante curvas de Kaplan-Meier con comparaciones bivariantes utilizando el test estadístico Log Rank para conocer la curva de mortalidad en función de la situación funcional obtenida en el IB y el L&B y modelo de regresión de Cox para determinar factores pronósticos de mortalidad; modelos de regresión logística, siendo la variable dependiente dicotómica declive funcional (con diferentes formas de medirla), mediante pasos hacia atrás y/o entrada y validación de los modelos desarrollados mediante su calibración (test de la bondad de ajuste Hosmer- Lemeshow) y discriminación (cálculo del área por debajo de la curva “receiver operating characteristic” (ROC)). los cálculos se realizaron mediante el paquete PASW statistics 18.0. Se garantizó en cumplimiento de los principios éticos basados en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (2013), el Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y la Biomedicina, en la declaración Universal de la UNESCO sobre el genoma y los derechos humanos y se adecuo a lo definido en la ley 14/2007 de 3 de junio de investigación biomédica. Resultados: se incluyeron 1.215 PPP, el 50,2% (610) mujeres, de edad mediana 79 años (RIC 11; mínimo 40 - máximo 104 años). El 41,2% (500) en ámbito periurbano, el 38,9% (473) urbano y el 20,6% (250) en ZNTS. El 67,1% (558) no tenían estudios, el 58,8% (489) estaban casados/pareja de hecho, el 20,5% (248) vivían solos y el 48,8% (579) presentaron riesgo sociofamiliar intermedio. En relación a la ayuda en los cuidados, el 59,9% (687) tenían persona cuidadora y el 43,2% (525) la necesitaban (IB<60 y/o TP≥5). El 28,8% (348) refirió tener una situación de salud regular y en el EuroQol-5d el 43,5% (529) indicó tener algunos problemas para caminar, el 25,2% (306) algunos problemas realizar mis actividades cotidianas, el 31,6% (384) moderado dolor o malestar. La mediana de categorías definitorias de PPP fue 2 (1), con un máximo de 6, siendo las categorías más frecuentes la A, la E y la C. El 39,8% (484) presentó un IB<60 y el 43,7% (528) un L&B≤3 (M)/≤1 (H). Todas estas variables tuvieron relación estadísticamente significativa con la variable sexo y la puntación en el IB (excepto vivir solo). A los dos años habían fallecido 369 PPP y a los cinco años 434, encontrándose relación estadísticamente significativa con la situación funcional con una media para el tiempo de supervivencia de 630,1 días en caso de dependencia severa y de 860 días en caso de independencia con un test Log Rank <0,001, según IB; en el caso del L&B, la media para el tiempo de supervivencia fue 904,8 días en caso de dependencia total y de 1.657 días en caso de independencia con un test Log Rank <0,001 e identificándose sexo, edad y situación funcional según IB como factores pronóstico de fallecimiento. El declive funcional según IB se relacionó con sexo, edad, viudedad, no tener estudios, escala de Gijón, Test de Pfeiffer, L&B, nº categorías PP, categoría E, fibrilación auricular, tener ingresos hospitalarios y presentar más de una caída el año previo. El índice PROFUNCTION a los dos años presentó un test Hosmer y Lemeshow p=0,033 en su división por cuartiles y de p=0,010 en terciles y un AUC de 0,611 (IC95% 0,558-0,663 <0,001) para para el primero y de 0,599 (IC95% 0,547-0,651 p=0,001) para el segundo. El modelo de predicción de dependencia severa PLURIDEP (con los ítems mujer, ≥79 años, ≥4 categorías PP, ingresos hospitalarios el año previo, dependencia moderada-total para las actividades instrumentales de la vida diaria, deterioro cognitivo moderado-total, riesgo sociofamiliar intermedioestablecido) se calibró con un test de bondad del ajuste Hosmer y Lemeshow p=0,749 y p=0,470 a los dos y cinco años respectivamente y discriminó según un área bajo la curva de 0,752 (IC 95% 0,687-0,816 p<0,001) a los dos años y 0,748 (IC 95% 0,649-0,847 p<0,001) a los cinco. Conclusiones: el perfil de los PPP fue similar al descrito en otros estudios realizados en Atención Primaria. Estos presentaron fragilidad en un 16,5% y dependencia severa en un 40%, siendo lo más común mantenerse en la misma situación funcional o transitar a un estado peor y relacionándose con factores demográficos, sociofamiliares, clínicos, de uso de recursos sanitarios y socio-comunitarios, de salud autopercibida y CVRS. Los PPP con peor situación funcional presentaron un porcentaje más elevado de fallecimiento. La herramienta PLURIDEP puede ayudar a identificar a PPP en riesgo de transitar a dependencia severa.