Resumen de Endovascular management of haemodialysis vascular access complications
- español
Objetivo. El objetivo general fue analizar el manejo endovascular de complicaciones en el acceso vascular (AV) de hemodiálisis crónica en pacientes que acuden a una Unidad de Radiología Vascular (URV). Específicamente, estudiar el rendimiento de la exploración física (EF) en la detección de la estenosis en pacientes con fístula arteriovenosa (FAV) nativa, analizar la utilidad del stent cubierto como tratamiento de aneurismas parcialmente trombosados y trombo residual en FAV nativa, y comparar dos técnicas endovasculares para el tratamiento de la disfunción del catéter venosos central de hemodiálisis (CVCH).
Métodos. Esta tesis fue desarrollada en tres trabajos incluyendo pacientes que acudieron a la URV del Hospital General Universitario Reina Sofía (Murcia, España) entre enero 2004 y diciembre 2016 para la revisión de su AV. El primer trabajo analizó el rendimiento de la exploración física (EF) para detectar estenosis en la FAV nativa mediante un estudio transversal con 99 pacientes, entre enero y marzo de 2015. La EF y la ecografía (patrón de referencia) fueron realizadas a ciegas por distintos radiólogos. Se midieron los valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN), y el grado de concordancia (valor de κ test de Cohen). El segundo trabajo analizó utilidad de los stents cubiertos como tratamiento de los aneurismas parcialmente trombosados y el trombo residual parietal en FAV nativa, diseño retrospectivo, enero 2004 y diciembre 2016 analizando las tasas de permeabilidad primaria después de la intervención usando el test de Kaplan-Meier log-rank. Se realizaron modelos de regresión de Cox multivariante para determinar si la punción en el área del stent fue un factor de riesgo para la oclusión del AV mediante el Hazard ratio (HR) ajustado. El tercer estudio consistió en la comparación de dos técnicas endovasculares para el tratamiento de la disfunción del CVCH tunelizado, el recambio de catéter (CE) versus CE + angioplastia de la vaina de fibrina (VF), retrospectivamente incluyendo 107 pacientes entre agosto 2005-diciembre 2016. Se realizó un test de Kaplan-Meier log-rank y análisis de regresión de Cox multivariante para determinar las tasas de permeabilidad primaria y el riesgo de obstrucción según procedimiento endovascular.
Resultados. El primer trabajo mostró la presencia de estenosis en 57 (58%) pacientes con ecografía, y 61 (62%) mediante EF. El rendimiento de la EF para el diagnóstico de estenosis en FAV nativa mostró una sensibilidad del 82%, especificidad 67%, VPP 77%, VPN 74%. El grado de concordancia más allá del atribuible al azar de la EF frente a ecografía fue moderado (κ=0.5). En relación al análisis del tratamiento con stents, se incluyeron un total de 27 procedimientos. Las tasas de permeabilidad primaria (%) después de la implantación del stent a los 3, 6, 12, 24, 36 y 72 meses fueron, respectivamente: total 59, 32, 32, 21, 11 y 5; punción del stent 53, 21, 21, 16, 5 y 0; no punción del stent 80, 80, 80, 40, 40 y 40. La canulación a través del stent no se asoció de forma estadísticamente significativa con un incremento del riesgo de obstrucción en el análisis multivariado (HR=3,01; P=0,286). En el tercer análisis, 73 de 107 pacientes (68,2%) se sometieron al RC, y 34 de 107 (31,8%) a RC+VF. Las tasas de permeabilidad primaria (%) después del procedimiento endovascular a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses de seguimiento fueron 75, 75, 65, 65 y 65 en el grupo de RC+VF, 70, 65, 62, 30 y 0 en el grupo de RC. El procedimiento endovascular no se relacionó con el riesgo de obstrucción en el modelo ajustado (HR=1,34; P=0,515).
Conclusiones. La EF mostró ser una herramienta diagnóstica de utilidad moderada para la detección de estenosis en la FAV nativa de hemodiálisis. En ausencia de disponibilidad de ecografía en los centros de hemodiálisis, podría representar un beneficio en el manejo óptimo de la supervivencia del acceso, siendo conveniente entrenar al personal de los centros para el desarrollo de habilidades necesarias. El tratamiento con stent puede ser un procedimiento factible en aneurismas parcialmente trombosados y en trombo residual de la FAV nativa. Aunque las fístulas que fueron puncionadas a través del stent tuvieron tasas de permeabilidad menores, esta práctica no se asoció con menor riesgo de obstrucción. En relación al CVCH disfuncionante, nuestros resultados sugirieron que el RC y el RC+VF son técnicas equivalentes en términos de permeabilidad y seguridad, por lo que es necesario valorar otros aspectos para valorar entre ambas técnicas.
- English
Objectives. To analyze the endovascular management of complications in the VA for chronic hemodialysis among patients attending a Vascular Radiology Unit (VRU). Specifically, the performance of physical examination to detect stenosis in arteriovenous fistula (AVF), the utility of stent-graft as a treatment of thrombosed aneurysm and residual thrombi in AVF, and the comparison of two endovascular techniques for central hemodialysis venous catheter (CHVC) dysfunction.
Methods. This dissertation was carried out through three works including consecutive patients attending the VRU of the “Reina Sofía” University General Hospital (Murcia, Spain) between January 2004-December 2016 for VA examination. The first work analyzed the performance of physical examination to detect stenosis in AVF using a cross-sectional study with a total of 99 patients between January-March 2015. PE and ultrasonography (“gold-standard”) were blinded performed by different radiologists. Sensitivity, specificity, predictive positive (PPV) and negative (PNV) value, and Cohen’s κ value were measured. In relation to the utility of stent-graft as a treatment of thrombosed aneurysm and residual wall-adherent thrombi in AVF, we conducted a second study with a retrospective design between January 2004 and December 2016 analyzing post-intervention primary patency rates using the Kaplan–Meier log-rank test. Multivariate Cox proportional regression models were performed to determine if cannulation within the stent graft area was a potential risk factor for occlusion, by adjusted hazard ratio (HR). Finally, the third work consisted in the comparison of two endovascular techniques for dysfunctional tunneled CHVC, catheter exchange (CE) versus CE + fibrin sheath angioplasty (FSA), performed retrospectively including a total of 107 patients from August 2005 to December 2016. Kaplan-Meier log-rank test and multivariate Cox regression analyses were performed to determine primary patency rates and risk of obstruction according to type of endovascular procedure.
Results. The first work showed the presence of stenosis in 57 (58%) patients by ultrasonography, and 61 (62%) by PE. The performance of PE for the diagnosis of AVF was sensitivity 82%, specificity 67%, PPV 77%, NPV 74%. There was a moderate agreement beyond chance between PE and ultrasonography (κ = 0.5). In relation to the stent deployment analysis, a total of 27 procedures were included in the study. Primary patency rates (%) after stent deployment at 3, 6, 12, 24, 36 and 72 months were, respectively: total 59, 32, 32, 21, 11 and 5; stent puncture 53, 21, 21, 16, 5 and 0; and no stent puncture 80, 80, 80, 40, 40 and 40. Cannulation through the stent graft was not significantly associated with increased risk of obstruction in multivariate analysis (HR=3.01; P=0.286). In the third analysis, 73 of 107 patients (68.2%) underwent CE procedure and 34 of 107 (31.8%) underwent CE + FSA. Primary patency rates after endovascular procedures at 3, 6, 12, 24 and 36 months follow up were 75%, 75%, 65%, 65% and 65% in CE + FSA group and 70%, 65%, 62%, 30% and 0% in CE group. Endovascular procedure was unrelated to risk of obstruction in adjusted model (HR = 1.34; P = 0.515).
Conclusions. PE has shown a moderate accuracy to detect stenosis in AVF for hemodialysis. With non-ultrasonography availability Hemodialysis Units can get benefit to optimize VA survival and professionals should improve its basic skills. Stent graft treatment may be a feasible procedure in partially thrombosed aneurysms and residual thrombi in AVF. Although fistulas punctured through the stent presented lower patency rates, this practice was not associated with a higher risk of obstruction. In relation to dysfunctional CHVC, our findings suggested that CE and CE+FSA approaches are equivalent in terms of patency and safety results, so other aspects should be considered when choosing between both techniques.
