Resumen de Rechazo mediado por anticuerpos en el trasplante renal, respuesta a diferentes estrategias de tratamiento y factores pronósticos
Gaston Julio Piñeiro Argentina
La mejora en el control del daño mediado por anticuerpos constituye un aspecto crucial para extender la sobrevida del injerto renal. Actualmente,se desconoce de manera completa el grado de respuesta del rechazo mediado por anticuerposa los tratamientos aceptados como habituales (recambios plasmáticos, IVIG y rituximab). Los resultados de dichas estrategias terapéuticas son controvertidos, especialmente en el caso del rechazo crónico activo medido por anticuerpos.
La población en terapia renal sustitutiva ha mejorado progresivamente su sobrevida, lo que conlleva envejecimiento y aumento de los segundos trasplantes.
Esto,condiciona una creciente sensibilización y fragilidad de los receptores, que hacen necesarias nuevas estrategias no basadas en un incremento de la inmunosupresión para el control del daño humoral. La presente tesis tiene como objertivo evaluar el impacto del rechazo mediado por anticuerpos y su tratamiento, en la sobrevida del paciente y el injerto renal y proponer una posible nueva terapia. Para ello, evaluamos el rechazo mediado por anticuerpos en tres situaciones clínicas diferentes, en su forma aguda, crónica y en el contexto de trasplante hepatorrenal, en la cohorte de pacientes trasplantados en el Hospital Clínic de Barcelona. La fotoaferesis extracorporea, es una terapia celular con capacidad inmunomoduladora que ha sido usada en el trasplante de médula osea, de pulmón y cardíaco. En el trasplante renal su uso esta poco explorado. La fotoaferesis se encuentra excenta de complicaciones infecciosas y neoplásicas, por lo que es una opción atractiva como posible terapia en el manejo del daño mediado por anticuerpos en el injerto renal. Se evaluó la fotoaferesis en un modelo animal en rata de rechazo de injerto renal mediado por anticuerpos.
El tratamiento del rechazo activo mediado por anticuerpos tuvo una eficacia relativamente baja; sólo el 54,3% de los pacientes presentó una estabilización o mejoría en la función del injerto renal a los seis meses. La efectividad del tratamiento varió según el tiempo de presentación entre el trasplante y el rechazo; 67% vs.23% en temprano vs.tardío, respectivamente.El 64 (71%)de los pacientes con biopsias de seguimiento persistíeron con inflamación microvascular y 17 (19%) con tubulitis.La supervivencia del injerto, censurada por muerte, fue significativamente menor en los pacientes con MVI y tubulitis persistente. La persistencia de inflamación en las biopsias de seguimiento después del tratamiento delABMR se asocia con un mayor riesgo de pérdida del injerto. Los pacientes presentaron una tasa elevada de infecciones que requirieron tratamiento hospitalario, 0,87 infecciones / paciente tratado.
El tratamiento del rechazo crónico activo mediado por anticuerpos, con recambios plasmáticos, inmunoglobulina endovenosa y rituximnab, no mejoró la supervivencia del injerto y se asoció con un aumento significativo de complicaciones infecciosas graves. En el trasplante hepatorrenal simultáneo la incidencia de rechazo renal agudo fue mayor en el grupo de alto riesgo inmunológico. Sin embargo, la supervivencia injerto renal censurada por muerte, así como el filtrado glomerular estimado durante el seguimiento, no fueron diferentes entre los dos grupos. Las comorbilidades, pero no el riesgo inmunológico, parecen repercutir negativamente en la supervivencia del paciente.
En el modelo experimental, la fotoaferesis logró prolongar la supervivencia del injerto renal, preservando su función. El impacto de la fotoaferesis sobre los antiuerpos donante específicos no fue demostrado.
