Clinical, electrocardiographic and electrophysiological characterization in brugada syndrome
- Autores: Jaime Hernandez Ojeda
- Directores de la Tesis: Josep Brugada Terradellas (dir. tes.), Elena Arbelo Lainez (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2021
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Lia Crotti (presid.), Ivo Roca Luque (secret.), Gulio Conte (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina e Investigación Traslacional por la Universidad de Barcelona
- Materias:
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- Resumen
Antecedentes El síndrome de Brugada es una enfermedad hereditaria de los canales iónicos caracterizada por una elevación del segmento ST en las derivaciones V1 a V3 del electrocardiograma; y asociado con arritmias ventriculares y muerte súbita en corazones estructuralmente normales. La estratificación del riesgo es controvertida, especialmente en sujetos asintomáticos.. Aunque el patrón tipo 1 espontáneo del electrocardiograma (coved type) y la historia de síncope o de muerte súbita recuperada se reconocen como los principales predictores de taquicardia ventricular y/o fibrilación ventricular, un enfoque más preciso es necesario. La experiencia médica enseña que la diferenciación entre el síncope cardiogénico y el síncope vasovagal para realizar una clasificación clínica puede ser difícil en algunos pacientes. En el análisis del electrocardiograma, algunos estudios previos han propuesto el Tpeak-Tend (TpTe) como posible predictor de eventos arrítmicos ventriculares en pacientes con síndrome de Brugada. Aunque los eventos arrítmicos mayores ocurren mayormente en reposo, el ejercicio potencialmente puede empeorar las anormalidades del electrocardiograma en los pacientes con BrS, resultando en mayores amplitudes del punto J durante la reacción vasovagal del período de recuperación, llevando posiblemente a un riesgo de eventos cardíacos. Aunque el síndrome de Brugada se asocia con una mayor incidencia de muerte súbita como resultado de taquicardia ventricular polimórfica o fibrilación ventricular, también se han descrito casos aislados de taquicardia ventricular monomórfica. La presencia de taquicardia ventricular monomórfica puede ser relevante tanto para el diagnóstico diferencial de pacientes con taquicardia ventricular monomórfica como para la programación y el tipo de desfibrilador utilizado en esta población. Los pacientes con síndrome de Brugada típicamente desarrollan síntomas en la cuarta o quinta década de vida. Sin embargo, se ha descrito en niños y se ha vinculado a la muerte súbita en cohortes más jóvenes. En los últimos años, se ha ido publicando evidencia que sugiere que el síndrome de Brugada puede presentarse en la primera infancia y manifestarse como anomalías continuas del ritmo y como muerte súbita. Hasta la fecha, la única terapia efectiva para la prevención de muerte súbita en el síndrome de Brugada es el uso del desfibrilador automático implantable. Aunque el tratamiento con quinidina y la terapia de ablación con catéter han demostrado su eficacia en las arritmias ventriculares recurrentes, los pacientes que han sufrido un paro cardíaco previo o eventos sincopales secundarios a taquicardia ventricular o fibrilación ventricular deben someterse al implante de desfibrilador. Sin embargo, el tratamiento con desfibrilador automático implantable para la prevención primaria en pacientes con síndrome de Brugada sigue siendo objeto de debate debido a la falta de herramientas adecuadas de estratificación de riesgo. Los pacientes asintomáticos cuyo electrocardiograma diagnóstico (tipo 1) sólo se documenta después de la administración de fármacos bloqueadores de los canales de sodio, deben evitar los factores desencadenantes como la fiebre o los fármacos contraindicados y ser objeto de un seguimiento regular sin implantación de desfibrilador. Por el contrario, el tratamiento de los pacientes con electrocardiograma tipo 1 espontáneo y sin antecedentes de muerte súbita sigue siendo controvertido. En estos pacientes, la incidencia anual de eventos arrítmicos malignos varía entre las series, pero se ha estimado que es del 1% al 9%, y la estimulación ventricular programada puede considerarse para la estratificación del riesgo Objetivos El objetivo fue analizar las características clínicas, electrocardiográficas y electrofisiológicas de los pacientes con síndrome de Brugada para mejorar la estratificación del riesgo de los principales eventos arrítmicos.
Métodos Se analizó retrospectivamente una amplia cohorte de pacientes de síndrome de Brugada. Para estudiar las características del electrocardiograma, analizamos la asociación entre los parámetros de dispersión de la repolarización (TpTe, TpTe/QT, dispersión de TpTe, QTc, y QTd) y la fibrilación ventricular/muerte súbita.
Los eventos de síncope se clasificaron prospectivamente como cardiogénicos, vasovagales o indefinidos si se presentaban características poco claras. Analizamos las características clínicas, electrocardiográficas, genéticas y electrofisiológicas según el tipo de síncope. En los pacientes con desfibrilador automático implantable analizamos la incidencia a largo plazo de los shocks y las complicaciones.
El síncope cardiogénico, las arritmias ventriculares sostenidas y la muerte súbita se consideraron eventos en el seguimiento.
Además, realizamos una revisión que resume el conocimiento actual, las deficiencias y las preguntas abiertas sobre el síndrome de Brugada y el ejercicio físico.
Resultados Análisis electrocardiográfico Para el análisis del ECG, se incluyeron retrospectivamente un total de 448 pacientes consecutivos con síndrome de Brugada (hombres 61%, edad 45 ± 16 años) con electrocardiograma tipo 1 espontáneo (n = 96, 21%) o inducido por fármacos (n = 352, 79%). En el momento del diagnóstico o durante un seguimiento medio de 93 ± 47 meses (mediana de 88 meses), 43 pacientes (9%) documentaron arritmias ventriculares. No se observó ninguna diferencia significativa en la dispersión de TpTe, TpTe/QT, TpTe máxima y TpTe entre los pacientes asintomáticos y los que tenían síncopes y arritmias malignas. La relación TpTe/QT tampoco difirió significativamente entre los pacientes con fibrilación ventricular/muerte súbita y los asintomáticos. Síncope y estudio electrofisiológico De un total de 474 pacientes con síndrome de Brugada, el síncope fue la manifestación inicial en 135 (28,5%) individuos (43,9 ± 13,9 años, 71,1% hombres). En 66 pacientes (48,9%), el síncope fue cardiogénico; en 51 (37,8%), vasovagal y en 18 (13,3%); indefinido. La inducibilidad del estudio electrofisiológico fue más frecuente en los pacientes con síncope cardiogénico y ausente en todos los pacientes con síncope indefinido (28 [53,8%] vs 5 [12,2%] vs 0 [0%]; p = 0,01). Durante el seguimiento (7,7 ± 5,6 años), sólo los pacientes con síncope cardiogénico presentaron eventos importantes (16 [11,9%]). Entre los pacientes con estudio electrofisiológico inducible, 7 (21,2%) presentaron eventos importantes (p = 0,04). El valor predictivo negativo del estudio electrofisiológico para los eventos mayores fue de 92,4%. La tasa de incidencia de eventos mayores fue del 2,6% persona/año. Los parámetros asociados con los eventos mayores incluyeron el síncope cardiogénico (coeficiente de riesgo [CR] 6,3; IC del 95%: 1,1-10,4; p = 0,05), el electrocardiograma tipo 1 espontáneo (CR 3,7; IC del 95%: 1,3-10,5; p = 0,01) y el estudio electrofisiológico inducible (CR 2,8; IC del 95%: 1,1-8,8; p = 0,05).
Seguimiento a largo plazo De un total de 370 pacientes con síndrome de Brugada en seguimiento, 104 pacientes (28,1%) fueron tratados con desfibrilador automático implantable. Se implantó un desfibrilador por prevención secundaria en 10 pacientes (9,6%) y por prevención primaria en 94 pacientes (90,4%). Tras un seguimiento de 9,3 ± 5,1 años, 21 pacientes (20,2%) experimentaron un total de 81 choques apropiados (tasa de incidencia de 2,2 por cada 100 años-persona). La tasa de choques apropiados fue mayor en los pacientes de prevención secundaria (p < 0,01). Sin embargo, 4 de los 45 pacientes asintomáticos (8,9%) experimentaron choques apropiados, todos con electrocardiograma tipo 1 espontáneo y arritmias ventriculares inducibles. En el análisis multivariable, el electrocardiograma tipo 1 con síncope (CRI 4,96; IC del 95%: 1,87 a 13,14; p < 0,01) y la indicación de prevención secundaria (CRI 6,85; IC del 95%: 2,29 a 20,50; p < 0,01) fueron predictores significativos del tratamiento apropiado. Nueve pacientes (8,7%) experimentaron 37 choques inapropiados (tasa de incidencia 0,9 por 100 personas-año). Veintiún pacientes (20,2%) tuvieron otras complicaciones relacionadas con el desfibrilador (tasa de incidencia 1,4 por 100 años-persona). Tres pacientes (2,9%) murieron (1 tormenta eléctrica y 2 muertes no cardiovasculares).
Se incluyeron datos de 834 pacientes con síndrome de Brugada y presencia de desfibrilador automático implantable de 15 hospitales terciarios entre 1993 y 2014 para analizar la incidencia de taquicardia ventricular monomórfica durante el seguimiento. La edad media de los pacientes inscritos fue de 45,3 ± 13,9 años; 200 pacientes (24%) eran mujeres. Durante un seguimiento medio de 69,4 ± 54,3 meses, 114 pacientes (13,7%) experimentaron al menos 1 intervención apropiada del desfibrilador, con taquicardia ventricular monomórfica registrada en 35 pacientes (4,2%) (sensible al desfibrilador en 15 [42,8%]). Sólo el ancho del QRS fue un predictor independiente de la taquicardia ventricular monomórfica en la población general. Específicamente, 6 (17,1%) pacientes presentaron taquicardia del tracto de salida del ventrículo derecho (ablación endocárdica exitosa en 4 y ablación epicárdica y endocárdica en 1), 2 pacientes con taquicardia ventricular monomórfica proveniente del ventrículo izquierdo (1 ablación exitosa en el anillo mitral supralateral) y 2 (5,7%) pacientes con taquicardia ventricular por reentrada de rama. Se descartó enfermedad cardíaca estructural significativa mediante ecocardiografía y/o resonancia magnética cardíaca. Población joven y pediátrica Se analizó una cohorte consecutiva de 128 pacientes jóvenes con síndrome de Brugada (≤25 años en el momento del diagnóstico) para estudiar la población pediátrica. Ochenta y ocho pacientes (69%) eran asintomáticos, mientras que 40 (31%) presentaban manifestaciones clínicas. Se identificaron marcadores de pronóstico y riesgo al comparar estos dos grupos. La presencia de síncope maligno fue un fuerte predictor de eventos arrítmicos ventriculares. Los antecedentes familiares de muerte súbita y las mutaciones en el gen SCN5A no se asociaron con un aumento del riesgo. Los pacientes sintomáticos presentaron características eléctricas de base significativamente anormales cuando se compararon con la cohorte asintomática, incluyendo patrón espontáneo tipo 1 en el electrocardiograma, disfunción del nódulo sinusal, bloqueo auriculoventricular de primer grado y retraso en la conducción intraventricular. El estudio electrofisiológico resultó inducible con mayor frecuencia en los pacientes sintomáticos, pero no se pudo determinar ninguna asociación de riesgo para eventos futuros. Durante el período de seguimiento (65 ± 13 meses), se produjeron 10 eventos arrítmicos en 9 pacientes sintomáticos (4,5% por año). En el grupo asintomático no se produjeron eventos. Las variables que se asociaron significativamente con los eventos arrítmicos durante el seguimiento fueron la presencia de síntomas en el momento del diagnóstico y el electrocardiograma tipo 1 espontáneo. Conclusiones En conclusión, el TpTe no era significativamente más prolongado en aquellos pacientes con electrocardiograma tipo 1 que presentaron síncopes inexplicables o eventos arrítmicos malignos durante el seguimiento.
Una clasificación precisa del síncope es crucial en los pacientes con síndrome de Brugada para la estratificación del riesgo. En los pacientes con síncopes de características poco claras, el estudio electrofisiológico puede ser útil para prevenir implantes de desfibriladores innecesarios.
Existe falta de evidencia con respecto al verdadero riesgo que enfrenta un paciente con síndrome de Brugada al continuar en la práctica de deportes competitivos y de recreación. La práctica de ejercicio puede empeorar las anomalías del ST, promoviendo potencialmente arritmias malignas, además de la probabilidad de que el aumento del tono parasimpático pueda ser tanto un factor de riesgo como un efecto del ejercicio. El síndrome de Brugada sintomático en la edad joven es una condición rara pero maligna que puede manifestarse con un espectro de anormalidades eléctricas y resultar en los casos extremos en eventos arrítmicos letales y muerte súbita.
La terapia con desfibrilador automático implantable es efectiva en pacientes con síndrome de Brugada de alto riesgo. Sin embargo, también se asocia con un riesgo significativo de complicaciones relacionadas con el dispositivo. El cuidado especial durante el implante, la programación adecuada del dispositivo y el seguimiento regular pueden permitir reducir el número de eventos adversos. Además, la aparición de taquicardia ventricular monomórfica no debe descartar la posibilidad de que se trate de un paciente con síndrome de Brugada. Este hallazgo también puede ser relevante para la selección y programación del modelo de desfibrilador.
