Resumen de La efectividad de los tratamientos psicológicos breves y de enfoque transdiagnóstico para los trastornos emocionales en los sistemas sanitarios
1. Introducción o motivación de la tesis Los trastornos emocionales, que incluyen principalmente a los diagnósticos de ansiedad y depresión, son extremadamente prevalentes en todo el mundo y son la principal causa de discapacidad (OMS, 2017). Se estima que una de cada seis personas puede estar sufriendo un trastorno emocional y los estudios demuestran cómo las cifras de pacientes diagnosticados han ido aumentando exponencialmente durante las últimas décadas (Chisholm et al., 2016).
A pesar de lo alarmante de los datos, alrededor de la mitad de los pacientes con trastornos emocionales no reciben ningún tratamiento o el que reciben no es el más adecuado (Bebbington et al., 2000). Esto se debe, principalmente, a que la mayoría de los pacientes con ansiedad y/o depresión son tratados en Atención Primaria, donde no se suele disponer de ningún tipo de intervención psicológica. De hecho, el tratamiento con psicofármacos es, con diferencia, el más frecuente para estos trastornos, lo que contradice las recomendaciones de la investigación científica y las guías clínicas internacionales, que apuntan a la terapia psicológica como tratamiento de elección (NICE, 2011). Incluso cuando los pacientes son remitidos a Atención Especializada, la gran cantidad de consultas y la falta de tiempo imposibilitan el seguimiento de los actuales protocolos de tratamiento psicológico manualizados (Gyani et al., 2015).
Todos estos problemas en el tratamiento de los trastornos emocionales conllevan graves consecuencias, como la prescripción excesiva de psicofármacos (que puede conducir a trastornos de adicción), los accidentes, la cronificación de las patologías mentales, el deterioro del sistema sanitario y un gran gasto económico público (Bakken et al., 2014; Graham et al., 2014; JIFE, 2020). Por estos motivos, en los últimos años se están desarrollando nuevas terapias psicológicas que podrían permitir el tratamiento eficaz de los trastornos emocionales dentro de los servicios públicos de salud.
Por un lado, los tratamientos de enfoque transdiagnóstico ayudaría a minimizar el problema de la comorbilidad, ya que están diseñados para abordar los mecanismos subyacentes y compartidos de todos los trastornos emocionales (Barlow et al., 2016; Sauer-Zavala et al., 2017). Estos tratamientos reducirían la cantidad de intervenciones diferentes que los facultativos necesitan aprender y aplicar. En este sentido, el Protocolo Unificado desarrollado por el equipo de David Barlow es uno de los tratamientos transdiagnósticos que más evidencia científica acumula hasta la fecha para los trastornos emocionales y que ha demostrado ser tan efectivo como otras intervenciones psicológicas para trastornos específicos (Barlow et al., 2017; Ito et al, 2016; Sauer-Zavala et al., 2020).
Por otra parte, las terapias psicológicas breves intentan reducir el tiempo necesario para alcanzar cambios clínicos significativos. Parece que existe cierto consenso en que estas terapias deberían tener más de dos y menos de diez sesiones y han demostrado ser efectivas para la ansiedad y los trastornos depresivos (Cape et al., 2010). De hecho, algunos autores afirman que son tan efectivas como los tratamientos psicológicos tradicionales y extensos y achacan a la utilización estratégica del tiempo y al fomento de la alianza terapéutica como responsables de su éxito terapéutico (Fosha, 2004).
Al combinar estas dos líneas de acción, más pacientes con trastornos emocionales podrían ser tratados de manera efectiva en menos tiempo. Además, se están considerando otras estrategias clínicas, como intervenciones en formato grupal, la atención colaborativa o los programas de atención escalonada. Debido a que se necesitan más evidencias acerca de estos nuevos enfoques terapéuticos dentro de los sistemas sanitarios, esta tesis doctoral presente arrojar luz sobre la efectividad de los tratamientos psicológicos breves y de carácter transdiagnóstico para los trastornos emocionales en los sistemas sanitarios.
2. Contenido de la investigación En esta tesis doctoral se propusieron varios objetivos relacionados con la efectividad de las terapias psicológicas breves y de enfoque transdiagnóstico para los trastornos emocionales dentro del sistema sanitario. Para lograrlos se llevaron a cabo cuatro estudios independientes, pero interrelacionados.
El primer estudio fue un metaanálisis que recogió la información disponible sobre las terapias breves aplicadas en Atención Primaria para los trastornos emocionales en comparación con las intervenciones farmacológicas. Se seleccionaron 33 ensayos controlados aleatorizados que incluyeron un total de 3868 pacientes. Los resultados indicaron un tamaño del efecto moderado favorable a las terapias breves en el post-tratamiento. Sin embargo, esta diferencia no se mantuvo durante las medidas seguimiento a largo plazo. Por tanto, parece que las terapias breves son, al menos, equivalentes o, en algunos casos, superiores a la medicación para la reducción de la ansiedad y los síntomas depresivos. Además, no se encontraron diferencias clínicas entre el tratamiento combinado (terapias breves más intervención farmacológica) y las terapias breves aplicadas por sí mismas, lo que podría significar que los psicofármacos podrían ser innecesarios en la mayoría de los casos.
El segundo estudio fue un ensayo clínico aleatorizado con diseño paralelo de tres grupos para comparar la efectividad de la terapia transdiagnóstica breve en los formatos individual y grupal e intervenciones farmacológicas para 102 pacientes con trastorno de ansiedad generalizada no grave, trastorno depresivo mayor no grave, trastorno de pánico y/o trastorno somatomorfo. La psicoterapia individual se desarrolló en Atención Especializada mientras que la psicoterapia grupal y el tratamiento habitual se desarrolló en Atención Primaria. Estas intervenciones psicológicas fueron una adaptación del Protocolo Unificado de Barlow para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales. Los resultados mostraron que las psicoterapias breves transdiagnóstico fueron más efectivas que la medicación para la reducción de los síntomas y diagnósticos de los trastornos emocionales con tamaños de efecto moderados/grandes. Además, no se encontraron diferencias clínicas entre el formato individual y grupal.
El tercer estudio tuvo como objetivo determinar la relación entre tres factores cognitivos (rumiación, preocupación y metacognición) con la presencia de síntomas de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y trastornos depresivo mayor en una muestra de 116 individuos que consultaron por primera vez en los servicios de Atención Primaria. Los resultados señalaron, por un lado, que cada trastorno emocional tenía un vínculo más estrecho con un proceso cognitivo particular y, por otro lado, que los trastornos emocionales mixtos estaban asociados con los tres factores cognitivos analizados. Estos hallazgos fueron discutidos para dar algunas recomendaciones orientadas al diseño de tratamientos psicológicos eficientes en términos de tiempo y recursos utilizados. Por ejemplo, para los trastornos "puros", dirigir la terapia psicológica a un proceso cognitivo concreto podría ser la opción terapéutica más óptima. Sin embargo, debido a la alta comorbilidad entre los trastornos emocionales, también se debe considerar el abordaje de estas patologías desde la perspectiva transdiagnóstica.
El cuarto estudio fue otro ensayo clínico aleatorizado desarrollado en Atención Primaria con el objetivo de probar, una vez más, la efectividad de una terapia transdiagnóstica grupal breve para los trastornos emocionales en comparación con las intervenciones farmacológicas. Además, se estudiaron dos estrategias de regulación emocional y varios factores cognitivos como predictores de los cambios clínicos. Un total de 105 pacientes fueron aleatorizados a una de las dos posibles intervenciones que se proporcionaron en los centros de Atención Primaria. Los resultados indicaron que la psicoterapia transdiagnóstica grupal breve fue más eficaz que la medicación para reducir todos los síntomas de los trastornos emocionales con tamaños de efecto moderados/grandes. Además, se encontró que los cambios en la rumia, la preocupación y la metacognición podrían predecir la mejora del trastorno depresivo mayor, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de pánico, respectivamente, y que estas variables actuaron como predictores del cambio terapéutico. Por su parte, la reevaluación cognitiva parecía estar relacionada con la mejora de una amplia gama de trastornos, mientras que la supresión expresiva podría ser particularmente importante en el tratamiento del trastorno somatomorfo.
3. Conclusión La evidencia sugiere que las psicoterapias breves y de enfoque transdiagnóstico son más efectivas que el tratamiento psicofarmacológico (tratamiento habitual) para los trastornos emocionales. Estas intervenciones podrían extenderse dentro de los contextos de Atención Primaria y Atención Especializada, ya que no solo serían eficaces, sino también eficientes, pues, además de producir buenos resultados clínicos, contribuirían a reducir las listas de espera y los costes públicos. Por esa razón, los gobiernos deberían considerar los datos científicos y comenzar una reforma en materia de salud mental en la que se garantice un acceso rápido y efectivo a los tratamientos psicológicos.
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