Resumen de Influencia de la fragilidad en el pronóstico de pacientes mayores de 70 años con cirugía del aparato digestivo y criterios de ingreso en uci
Pablo Ruiz de Gopegui Miguelena
INFLUENCIA DE LA FRAGILIDAD EN EL PRONÓSTICO DE PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS CON CIRUGÍA DEL APARATO DIGESTIVO Y CRITERIOS DE INGRESO EN UCI Introducción El progresivo envejecimiento de la población y la mejoría de la atención sanitaria han favorecido que durante los últimos años se haya producido un aumento considerable de la población de pacientes ancianos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de todo el mundo. Este fenómeno ha llevado al interés por el estudio de la fragilidad en el ámbito de la Medicina Intensiva, pues se trata de un síndrome médico asociado al envejecimiento en el que existe una mayor vulnerabilidad para la aparición de discapacidad y otros eventos de salud adversos incluyendo mortalidad, ante la presencia de un factor estresante externo como lo es la patología crítica.
El grupo más prevalente y a su vez más ampliamente distribuido por las UCIs en lo que a pacientes ancianos se refiere, son los pacientes críticos postoperados del aparato digestivo.
Para estimar el pronóstico y morbimortalidad de los pacientes críticos se emplean clásicamente las escalas de gravedad, destacando la escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), la cual tiene en cuenta la edad del paciente, sus antecedentes patológicos y algunos datos clínicos y analíticos. Sin embargo, no contempla el grado de fragilidad.
En este sentido, la edad, la calidad de vida previa y el nivel de gravedad son herramientas claves en la medicina intensiva para guiar el triage y la toma de decisiones terapéuticas en los pacientes ancianos. Sin embargo, a penas se tiene en cuenta el grado de fragilidad.
Objetivos -Analizar la influencia que tiene la fragilidad en la morbimortalidad de los pacientes ancianos ingresados en UCI tras una cirugía digestiva.
-Mejorar la capacidad predictiva de mortalidad del APACHE II en los pacientes ancianos incluyendo el estudio de su fragilidad.
Métodos Estudio prospectivo, observacional y con seguimiento a 6 meses, realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. La cohorte inicial la constituye una serie de pacientes sucesivos mayores de 70 años que ingresaron en la UCI inmediatamente después de una intervención quirúrgica sobre el aparato digestivo, bien sea de manera programada o urgente. Se registró en el momento de su ingreso en UCI el nivel de fragilidad y de gravedad. A lo largo del seguimiento se han tenido en cuenta distintas variables pronósticas, tales como las complicaciones quirúrgicas, el destino al alta hospitalaria o la mortalidad. Al cabo de 6 meses de la intervención se ha evaluado el estado basal de los pacientes.
Para la evaluación de la fragilidad se han empleado dos escalas ampliamente validadas y aplicables al paciente crítico: la Clinical Frailty Scale (CFS) y el modified Frailty Index (mFI). Para estimar la gravedad y la probabilidad de exitus al ingreso en UCI, se ha empleado la escala APACHE II.
Resultados Durante el periodo de estudio se incluyeron 92 pacientes, pero dos de ellos fueron excluidos de los análisis por pérdida de seguimiento a los 6 meses. De los 90 pacientes analizados, 67 fueron hombres (74,4%). La media y la mediana de edad fueron de 77,1 y 76 años (p25-p75: 73-82), comprendiendo un rango de edades desde los 70 hasta los 92 años. El 57% de las intervenciones se realizaron con carácter electivo, el resto fueron urgentes.
La prevalencia de fragilidad fue similar con ambas escalas en la cohorte inicial de pacientes. De esta manera hubo un 22% de pacientes frágiles con la CFS y un 24% con el mFI. El porcentaje de acuerdo observado a la hora de clasificar a los pacientes como frágiles fue del 77,8%, con una concordancia moderada entre ellas (índice kappa 0,38).
Los pacientes frágiles presentaron más complicaciones quirúrgicas, mayor mortalidad y peor calidad de vida que los robustos, siendo la CFS la escala que mejor se relacionó con la morbimortalidad de la muestra.
Hubo una clara y estadísticamente significativa tendencia lineal hacia una mayor mortalidad a medida que el nivel de fragilidad iba en aumento, tanto en UCI como intrahospitalaria y a los 6 meses. Esta asociación entre fragilidad y mortalidad fue independiente de la edad de los pacientes.
La escala que mejor capacidad de predicción demuestra en cuanto al exitus en UCI es el sistema APACHE II, mientras que un modelo combinado por el APACHE II y la CFS ha sido el que mejor predice la mortalidad intrahospitalaria. En este modelo mejora significativamente el poder predictivo del APACHE II al añadir la escala de fragilidad CFS. En cuanto a la mortalidad a los 6 meses, la combinación de las dos escalas de fragilidad ha resultado el modelo que ha demostrado mayor discriminación.
Conclusiones El grado de fragilidad de los pacientes críticos mayores de 70 años ingresados en UCI se relaciona con su morbilidad postoperatoria y con la mortalidad precoz, al alta hospitalaria y a los 6 meses de la intervención. Además, esta asociación entre la fragilidad y la morbimortalidad postoperatoria es independiente de la edad de los pacientes.
La Clinical Frailty Scale resulta la escala más adecuada para la estimación de la fragilidad en los pacientes críticos quirúrgicos por presentar mayor asociación con la morbimortalidad, por su manejo sencillo y por su reproductibilidad. Además, la evaluación de la fragilidad mediante la Clinical Fraily Scale puede mejorar el poder de predicción de mortalidad de la escala APACHE II.
BIBLIOGRAFÍA 1. Baldwin MR, Reid MC, Westlake AA, Rowe JW, Granieri EC, Wunsch H, et al. The feasibility of measuring frailty to predict disability and mortality in older medical intensive care unit survivors. J Crit Care. 2014 Jun;29(3):401–8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24559575 2. Hewitt D, Booth MG. The FRAIL-FIT study: Frailty’s relationship with adverse-event incidence in the longer term, at one year following intensive care unit treatment – A retrospective observational cohort study. J Intensive Care Soc. 2019;0(0):175114371983821.
3. Muessig JM, Nia AM, Masyuk M, Lauten A, Sacher AL, Brenner T, et al. Clinical Frailty Scale (CFS) reliably stratifies octogenarians in German ICUs: A multicentre prospective cohort study. BMC Geriatr. 2018;18(1):1–9.
4. Balentine CJ, Naik AD, Berger DH, Chen H, Anaya DA, Kennedy GD. Postacute care after major abdominal surgery in elderly patients intersection of age, functional status, and postoperative complications. JAMA Surg. 2016;151(8):759–66.
5. Crowe S. Anaesthesia and the older surgical patient: Something old, something new, something borrowed. Age Ageing. 2004;33(1):4–5.
6. Han B, Li Q, Chen X. Frailty and postoperative complications in older Chinese adults undergoing major thoracic and abdominal surgery. Clin Interv Aging. 2019;14:947–57.
7. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985 Oct;13(10):818–29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3928249 8. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Mar;56(3):M146-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11253156 9. Morley JE, Vellas B, van Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, et al. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc. 2013 Jun;14(6):392–7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23764209 10. Makary MA, Segev DL, Pronovost PJ, Syin D, Bandeen-Roche K, Patel P, et al. Frailty as a predictor of surgical outcomes in older patients. J Am Coll Surg. 2010 Jun;210(6):901–8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20510798 11. Fagard K, Leonard S, Deschodt M, Devriendt E, Wolthuis A, Prenen H, et al. The impact of frailty on postoperative outcomes in individuals aged 65 and over undergoing elective surgery for colorectal cancer: A systematic review. J Geriatr Oncol. 2016 Nov;7(6):479–91. https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1879406816300583 12. Hewitt J, Moug SJ, Middleton M, Chakrabarti M, Stechman MJ, McCarthy K. Prevalence of frailty and its association with mortality in general surgery. Am J Surg. 2015 Feb;209(2):254–9. https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S000296101400333X 13. Mosquera C, Bermudez JM, Evans JL, Spaniolas K, MacGillivary DC, Fitzgerald TL. Frailty Predicts Failure to Rescue after Thoracoabdominal Operation. J Am Coll Surg. 2018 Jun;226(6):978–86. https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1072751518301285 14. Searle SD, Mitnitski A, Gahbauer EA, Gill TM, Rockwood K. A standard procedure for creating a frailty index. BMC Geriatr. 2008;8:1–10.
15. Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005 Aug 30;173(5):489–95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16129869 16. Mitnitski AB, Mogilner AJ, Rockwood K. Accumulation of deficits as a proxy measure of aging. ScientificWorldJournal [Internet]. 2001 Aug 8;1:323–36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12806071 17. Wahl TS, Graham LA, Hawn MT, Richman J, Hollis RH, Jones CE, et al. Association of the modified frailty index with 30-day surgical readmission. JAMA Surg. 2017;152(8):749–57.
18. Amrock LG, Deiner S. Perioperative frailty. Int Anesthesiol Clin. 2014;52(4):26–41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25268862 19. Moorhouse P, Rockwood K. Frailty and its quantitative clinical evaluation. J R Coll Physicians Edinb. 2013;42(4):333–40.
20. Informes EnR? [Internet]. [cited 2020 Feb 17]. Available from: http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/enred-indicadoresbasicos2019.pdf 21. López Cuenca S, Oteiza López L, Lázaro Martín N, Irazabal Jaimes MM, Ibarz Villamayor M, Artigas A, et al. Fragilidad en pacientes mayores de 65 años ingresados en cuidados intensivos (FRAIL-ICU). Med Intensiva. 2019;43(7):395–401.
22. Zampieri FG, Iwashyna TJ, Viglianti EM, Taniguchi LU, Viana WN, Costa R, et al. Association of frailty with short-term outcomes, organ support and resource use in critically ill patients. Intensive Care Med. 2018;44(9):1512–20. https://doi.org/10.1007/s00134-018-5342-2 23. Shears M, Takaoka A, Rochwerg B, Bagshaw SM, Johnstone J, Holding A, et al. Assessing frailty in the intensive care unit: A reliability and validity study. J Crit Care. 2018;45:197–203. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2018.02.004 24. Ruiz de Gopegui Miguelena P, Martínez Lamazares MT, Miguelena Hycka J, Claraco Vega LM, Gurpegui Puente M. Influencia de la fragilidad en el pronóstico de pacientes quirúrgicos mayores de 70 años con criterios de ingreso en UCI. Cirugía Española. 2020 Jun. https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0009739X20301597 25. Lee B, Na S, Park M, Ham S, Kim J. Home Return After Surgery in Patients Aged over 85 Years is Associated with Preoperative Albumin Levels, the Type of Surgery, and APACHE II Score. World J Surg. 2017;41(4):919–26.
26. Markgraf R, Deutschinoff G, Pientka L, Scholten T. Intensivmedizin bei älteren Patienten: Wie nützlich sind die Scoresysteme APACHE II und III? Zeitschrift f�r Gerontol und Geriatr [Internet]. 1999 Jun 1;32(3):193–9. http://link.springer.com/10.1007/s003910050104 27. Lee H, Lim CW, Hong HP, Ju JW, Jeon YT, Hwang JW, et al. Efficacy of the APACHE II score at ICU discharge in predicting post-ICU mortality and ICU readmission in critically ill surgical patients. Anaesth Intensive Care. 2015;43(2):175–86.
28. Koperna T, Semmler D, Marian F. Risk stratification in emergency surgical patients: is the APACHE II score a reliable marker of physiological impairment? Arch Surg [Internet]. 2001 Jan;136(1):55–9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11146778 29. Miguelena-Hycka J, Lopez-Menendez J, Prada P-C, Rodriguez-Roda J, Martin M, Vigil-Escalera C, et al. Influence of Preoperative Frailty on Health-Related Quality of Life After Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg [Internet]. 2019;108(1):23–9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30682356 30. Abraham P, Courvoisier DS, Annweiler C, Lenoir C, Millien T, Dalmaz F, et al. Validation of the clinical frailty score (CFS) in French language. BMC Geriatr. 2019;19(1):322.
