Anemia, niveles de hemoglobina y fragilidad en una cohorte de ancianos españoles

• Autores: José Luis Esquinas Requena
• Directores de la Tesis: Pedro Abizanda Soler (dir. tes.), Pedro Manuel Sánchez Jurado (codir. tes.)
• Lectura: En la Universidad de Castilla-La Mancha ( España ) en 2019
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Joaquín Jordán Bueso (presid.), Marta Martínez-Reig (secret.), Juan José Baztán Cortés (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud por la Universidad de Castilla-La Mancha
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Ciencias clínicas
      • Geriatría
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• Resumen

  • : La anemia se ha convertido en una entidad de gran importancia en los mayores por su elevada prevalencia y por las consecuencias clínicas negativas en términos de mortalidad, funcionalidad y calidad de vida. Por sí misma es capaz de interferir en el funcionamiento de órganos y sistemas vitales favoreciendo una situación de vulnerabilidad en el adulto mayor al mismo tiempo que podría interaccionar con enfermedades comunes aumentando de forma sinérgica el riesgo de resultados graves como discapacidad o muerte. La asociación entre anemia y fragilidad en el anciano está bien descrita en estudios transversales y se han propuesto diferentes hipótesis biológicamente plausibles para relacionar ambos problemas de salud, incluyendo la inflamación crónica de bajo grado, la hipoxemia o la sarcopenia. Sin embargo es desconocido si la anemia se asocia a eventos adversos de salud a través de la producción de fragilidad y/o discapacidad, o si por el contrario puede tener un papel independiente. En este sentido, podría ser posible que la anemia actuase como un poderoso factor modulador adicional a la fragilidad y/o discapacidad, capaz de agravar sus consecuencias clínicas. Objetivo: Analizar la asociación entre anemia, concentración de Hb y fragilidad en una muestra sujetos ≥ 70 años pertenecientes a la cohorte española del estudio FRADEA, y si la presencia de anemia modula la asociación entre fragilidad y discapacidad con mortalidad como evento adverso grave de salud. Diseño del estudio: Se analizó el último corte del estudio Fragilidad y Dependencia en Albacete (FRADEA), un estudio de cohortes concurrente de base poblacional. Material y método: De los 993 participantes incluidos en la primera oleada se seleccionaron 790 sujetos ≥ 70 años con datos válidos de función (fragilidad y discapacidad), anemia y estado vital a los 10 años. Las variables independientes principales del estudio se recogieron durante la visita basal: niveles de Hb, tratada como variable cuantitativa continua; anemia que se definió según los valores de Hb propuestos por la OMS (menor de 13 gr/dL en hombres y de 12 gr/dL en mujeres), y la situación funcional que se creó a partir del fenotipo de fragilidad de Fried y el índice de Barthel, obteniendo cuatro niveles funcionales progresivos: Robusto, prefrágil, frágil y con discapacidad en actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Con objeto de alcanzar uno de los objetivos principales, a partir de la situación funcional, se construyó una nueva variable de ocho categorías combinando los cuatro niveles funcionales progresivos con la presencia o ausencia de anemia, a la que se denominó situación funcional-estado de anemia. Las variables resultado fueron fragilidad, como variable cualitativa a partir de los criterios de Fried, y mortalidad. Las covariables del estudio fueron recogidas en la visita basal. Análisis estadístico: Se realizó un análisis descriptivo de las características basales de los sujetos de la muestra mediante frecuencias, medidas de tendencia central y medidas de dispersión según la naturaleza de las variables. Después, se llevó a cabo un análisis bivariante entre anemia, estado de fragilidad, situación funcional, las diferentes covariables del estudio establecidas, y mortalidad como evento adverso, mediante pruebas de Chi cuadrado y t de Student, correlación de Pearson y regresión lineal simple o mediante ANOVA según la naturaleza de las mismas. Posteriormente se construyeron modelos de regresión logística binaria (no ajustados y ajustados por covariables seleccionadas del estudio), primero, para analizar la asociación transversal entre anemia y niveles de Hb con fragilidad, y segundo, para analizar la asociación entre situación funcional-estado de anemia con mortalidad como evento adverso de salud. Los resultados se presentan como Odds Ratio (OR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). La asociación entre situación funcional-estado de anemia con mortalidad a largo plazo se analizó mediante el análisis de Kaplan Meier utilizando el test estadístico log Rank (Mantel-Cox), al no disponer de la fecha exacta en la que ocurrió el evento adverso estudiado, y mediante el análisis de riesgos proporcionales de Cox, ajustado a edad, sexo, comorbilidad, polifarmacia, niveles de creatinina sérica, recuento total de leucocitos y niveles de glucosa plasmática. Estos resultados se presentan como Hazard ratio (HR) (IC 95%). Por otra parte, se procedió a realizar un análisis factorial por componentes para la identificación del porcentaje de variabilidad explicada por la mortalidad como evento adverso y relativo a las variables y covariables incluidas en el modelo. Se aplicó la prueba de contraste de Kaiser Meyer y Olkin (KMO), así como la prueba de esferidad de Bartlett. E, igualmente, se procedió a valorar la bondad de ajuste del modelo mediante el método Varimax. Resultados: Se incluyeron un total de 790 sujetos de 70 o más años. La edad media fue de 79 años siendo la mayoría mujeres (59,6%) y el 19,1% de la muestra estaba institucionalizada. La prevalencia de anemia según la OMS en la muestra estudiada fue del 19,6%. El porcentaje de anemia en sujetos frágiles fue del 29,6%, en prefrágiles del 16,6% y en robustos del 6,0%. Los participantes con anemia según los criterios OMS presentaron una edad media más elevada, mayor tasa de institucionalización, peor situación funcional, mayor comorbilidad y polifarmacia, así como mayor mortalidad durante el seguimiento (78,1% frente a 42,5%). La concentración de Hb de la muestra fue de 13,6 ± 1,5 g/dl. Los valores medios de Hb fueron significativamente menores en los sujetos que cumplían criterios de fragilidad (Hb 12,7 gr/dL) frente a los prefrágiles (13,5 gr/dL) y robustos (14,4 gr/dL) (p<0,001). También, las cifras medias de Hb fueron significativamente menores en los sujetos de mayor edad, en el género femenino, en los institucionalizados, en los sujetos con discapacidad para ABVD, con alta comorbilidad, con polifarmacia y con niveles elevados de creatinina, aunque no fue así en aquellos con discapacidad para AIVD. La prevalencia del estado de fragilidad en nuestra muestra fue del 18,7%, encontrando que el 55,8% de los sujetos eran prefrágiles, y el 25,4% robustos. Los porcentajes de sujetos frágiles, prefrágiles y robustos con anemia fueron del 33,9%, 56,8% y 9,3%, respectivamente (p<0,001). La anemia se asoció significativamente con fragilidad, encontrando en los sujetos ancianos con anemia presentaron 1,8 veces más riesgo de fragilidad que los no anémicos (IC95%: 1,1-3,0; p<0,05). De igual manera, los niveles de Hb se asociaron significativamente con fragilidad, observando que a mayor concentración de Hb menor riesgo de ser frágil (OR 0,8; IC95%: 0,7-0,9, p<0,01). Ambas asociaciones se vieron moduladas por la edad, el sexo femenino, el índice de Charlson y polifarmacia. 393 (49,7%) participantes fallecieron durante el periodo de seguimiento. Por otra parte, las tasas de mortalidad aumentaron a medida que aumentó el deterioro funcional, y dentro de estos grupos fue mayor en participantes con anemia que en aquéllos sin anemia. Los participantes que fallecieron presentaron una edad más elevada, mayor tasa de institucionalización, peor estado funcional, mayor comorbilidad y polifarmacia, así como cifras más bajas de hemoglobina, y valores más elevados de glucemia plasmática, y recuento de leucocitos que los que permanecieron vivos tras 10 años de seguimiento. La media y la mediana de supervivencia fueron 2.627 días (IC 95% 2.534-2.719) y 3.289 días (IC95% 3.035-3.543) respectivamente. En el análisis multivariante entre la variable combinada situación funcional-estado de anemia y mortalidad, la anemia constituyó un valor añadido en los participantes frágiles y con discapacidad para ABVD como predictor de mortalidad, pues estos subgrupos mostraron hasta 4,8 (IC95% 1,1-21,5; p<0,05) y 16,5 (IC95% 5,7-47,6; p<0,001) veces respectivamente, más riesgo ajustado de fallecer frente a los sujetos clasificados como robustos sin anemia. Esta asociación se encontró modulada por la edad, género masculino, índice de Charlson, la presencia de polifarmacia. Los resultados obtenidos en la regresión de Cox ponen de manifiesto que el riesgo ajustado para mortalidad se incrementó en un 440 % y en un 550 % para estos subgrupos de ancianos de alto riesgo. En el caso de los sujetos prefrágiles con anemia el riesgo ajustado aumentó un 220%. Finalmente en el análisis factorial se observó que la variabilidad de la mortalidad podría ser explicada en un 75,2% por cuatro componentes, siendo el principal la situación funcional que incluía anemia con un 28,7%, seguido de la alta comorbilidad con un 20,0%, la polifarmacia un 14,7%, y la función renal un 11,6%. Discusión: Los principales hallazgos del presente trabajo fueron que la anemia definida por los criterios de la OMS, se asoció de manera independiente con fragilidad según Fried, y que su presencia actúa como factor modulador de la asociación entre función (constructo de fragilidad y discapacidad) y la mortalidad, incrementando el riesgo de fallecer a largo plazo en una población de sujetos españoles con edad igual o mayor de 70 años pertenecientes al estudio FRADEA. En los últimos diferentes estudios han documentado claras asociaciones entre anemia y resultados adversos relacionados con la función tales como fragilidad o discapacidad. Sin embargo, si estas asociaciones son verdaderamente causales o no, es un hecho que todavía no se ha establecido, siendo uno de los principales motivos la escasez de trabajos longitudinales y de estudios de intervención al respecto. Por otra parte, numerosos trabajos han constatado que la anemia en la población anciana se relaciona con un mayor riesgo de mortalidad, al igual que existe evidencia de que la fragilidad y la discapacidad son predictores de mortalidad. Sin embargo, no existen estudios que hayan abordado directamente el impacto de la anemia en la supervivencia ajustada al nivel de función (como constructo que incluye fragilidad y discapacidad) de manera semejante a cómo se ha llevado a cabo el presente estudio. Así, el hecho de que la anemia se asocie con un mayor riesgo de mortalidad en sujetos mayores con prefragilidad, fragilidad y discapacidad para ABVD, pero no en robustos, identifica a un subgrupo importante de ancianos de alto riesgo, en donde la detección, el diagnóstico y abordaje de la anemia pudieran ayudar aumentar su supervivencia. Sin embargo, los riesgos y beneficios de la intervención de la anemia entre los adultos mayores y en especial este subgrupo, siguen siendo desconocidos en la actualidad. Conclusiones: La anemia en el anciano, definida según los criterios de la OMS, se asocia de manera independiente con fragilidad. Los niveles de Hb se asociaron significativamente con fragilidad observando que a mayor concentración de Hb menor riesgo de ser frágil. Ambas asociaciones se vieron moduladas por la edad, el género femenino, la comorbilidad y la polifarmacia. La presencia de anemia incrementa el riesgo de mortalidad a largo plazo asociado a la fragilidad y discapacidad en el adulto mayor. Esta asociación se vio modulada por la edad, el género masculino, la comorbilidad, la polifarmacia y el recuento total de leucocitos. La prevalencia de anemia según la OMS fue del 19,6%. La prevalencia de anemia en sujetos frágiles fue de 28,6%, en prefrágiles del 15,5% y en robustos del 4,4%. Los factores de riesgo asociados a anemia según la OMS fueron la edad avanzada, la institucionalización, la discapacidad previa tanto para ABVD como AIVD, la comorbilidad y la polifarmacia. La variabilidad de la mortalidad se explica en 75,2% por cuatro componentes, siendo el principal la situación funcional-anemia con un 28,7%, además de la comorbilidad con 20,0%, la polifarmacia un 14,7%, y la función renal un 11,6%.