Resumen de Viabilidad de la eliminación de la malaria en un distrito rural del sur de mozambique
La idea de que la transmisión de la malaria podría interrumpirse surgió poco después de la averiguación de su ciclo de vida a principios del siglo XX. Desde entonces, ha habido numerosos intentos de eliminar la malaria en diferentes países y regiones. Aunque algunos tuvieron éxito, la eliminación de la malaria en África subsahariana sigue siendo difícil de alcanzar hasta el día de hoy. A pesar de todos los esfuerzos de control, la malaria sigue siendo la causa de 228 millones de casos y 405.000 muertes en 2018, de los cuales más del 90% se producen en África. Reconociendo la necesidad de reducir la carga de la malaria a nivel mundial, la Estrategia Técnica Mundial para la Malaria 2016-2030 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció la visión de eliminar la malaria con el objetivo de reducir la incidencia y las tasas de mortalidad a nivel mundial por lo menos en un 90% y eliminar la malaria en por lo menos 35 países hasta el 2030. Esta estrategia recomienda a los países donde la malaria es endémica que refuercen sus sistemas de vigilancia y garanticen el acceso universal a los instrumentos de gestión y prevención de casos para reducir la morbilidad y la mortalidad. Sin embargo, también reconoce que se necesitarán nuevos instrumentos en las zonas de alta transmisión para acelerar la eliminación de la malaria. Si bien se están elaborando o examinando nuevos instrumentos para lograr la eliminación, todavía no hay evidencia de que se puede lograr la eliminación de la malaria en las zonas de transmisión estable de África subsahariana.
En este contexto, esta tesis tiene como objeto aportar evidencia para informar a Mozambique, así como a otros países de África subsahariana, sobre la viabilidad de la eliminación de la malaria en zonas de transmisión estable. Los objetivos generales de la tesis son: 1) generar evidencia para comprender la epidemiología de la malaria en el sur de Mozambique e informar el diseño de una estrategia de eliminación; y 2) evaluar la viabilidad y el impacto de una estrategia de eliminación de malaria en el sur de Mozambique.
Esta tesis se centra en dos distritos rurales del sur de este país - Magude y Manhiça - de intensidad de transmisión moderada. Combina una serie de estudios epidemiológicos, demográficos y moleculares, así como un ensayo clínico de eficacia terapéutica para generar la información necesaria para comprender la dinámica clínica y subclínica de las infecciones de malaria, evaluar el uso de medicamentos alternativos para su eliminación, y medir la presencia de cepas de parásitos capaces de evadir su diagnóstico. Posteriormente, se presentan los resultados obtenidos de la ejecución del proyecto de eliminación de malaria que se llevó a cabo en el distrito de Magude, centrándose en su viabilidad, eficacia, cobertura y adherencia.
El primer artículo de esta tesis presenta las conclusiones de una cohorte prospectiva de niños de Manhiça entre el 2002 y el 2013. Este estudio reveló una reducción de la incidencia clínica de la malaria entre los niños menores de 15 años entre 2002 y 2007, probablemente como resultado de la intensificación de las intervenciones como el uso de terapias combinadas basadas en artemisina (TCA), las redes mosquiteras tratados con insecticida de larga duración (MILD), y el rociado residual intradomiciliario (RRI). Posteriormente se observó un aumento de las tasas de incidencia entre 2009 y 2013 en las zonas de alta carga del distrito de Manhiça, en particular entre los niños de 1 a 5 años y los de 5 a 14 años, hasta alcanzar tasas de incidencia de 1290 casos por 1000 y 731 casos por 1000, respectivamente. El cambio en la distribución por edades hacia los niños mayores indica que los cambios en de intensidad de la transmisión se tradujeron en una adquisición más lenta de la inmunidad natural a la malaria en los niños.
En el segundo artículo se presenta otro estudio prospectivo de cohorte realizado en el distrito de Manhiça en el que se identificó que las infecciones afebriles por Plasmodium falciparum (P.f) detectables por tests de diagnóstico rápido (TDR) en adultos semiinmunes disminuyeron y se estabilizaron en niveles de baja densidad durante los primeros cuatro días desde su detección, lo que sugiere una rápida disminución de la transmisibilidad potencial en este reservorio oculto de parásitos.
El tercer artículo de esta tesis aportó evidencias preliminares de un retorno de la sensibilidad a la cloroquina en las infecciones de P.f. en Mozambique mediante un ensayo clínico controlado con placebo aleatorizado. Estos resultados abren la puerta a nuevas evaluaciones de la cloroquina como herramienta para los esfuerzos de eliminación de la malaira en la comunidad, en combinación con otros antipalúdicos eficaces. Además, una encuesta transversal realizada en escuelas, presentada en el cuarto artículo de esta tesis, reveló que la prevalencia de la deficiencia de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD) es del 8,3% en la ciudad septentrional de Pemba (norte del país), del 14,6% en la ciudad meridional de Manhiça (sur del país) y del 16,8% en la ciudad central de Mocuba (centro del país). Esto debe tenerse en cuenta cuando se planifiquen las estrategias nacionales para el uso de medicamentos autorizados que puedan estar asociados a la hemólisis entre los individuos con deficiencias de G6PD, o al considerar el uso de la primaquina u otros derivados de las 8-aminoquinolinas como candidatos antipalúdicos para el control o la eliminación de la malaria.
El quinto artículo de esta tesis identificó que las eliminaciones del gen que expresa la proteína 2 rica en histidina de P.f (Pfhrp2) son muy bajas en Mozambique (1,45%), lo que sugiere que los TDRs basados en HRP2 detectarán la gran mayoría de las infecciones por P.f; aunque debe establecerse una vigilancia activa para monitorizar las frecuencias de esta eliminación genética.
En el artículo 6 se presenta una reseña histórica de los esfuerzos de control y eliminación de la malaria en el sur de Mozambique, y los consiguientes cambios en la prevalencia de la infección a lo largo del tiempo. También presenta el diseño del "proyecto Magude" para evaluar el impacto y la viabilidad de diversas intervenciones destinadas a interrumpir la transmisión de la malaria en este distrito de la provincia de Maputo. El proyecto consistió en dos rondas de administración masiva de medicamentos (MDA) por año durante dos años (fase I), seguidas de un año de administraciones de medicamentos focales reactivos (rfMDA) a nivel de los hogares (fase II), en combinación con rociado intradomiciliario residual, los mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración, la gestión estándar de los casos y un sistema mejorado de vigilancia.
Los resultados de una plataforma de salud demográfica (DHP) establecida en Magude se presentan en el séptimo artículo de esta tesis. Esta DHP identificó que Magude tenía condiciones socioeconómicas limitadas, escaso acceso a los servicios de salud y baja cobertura de las intervenciones de lucha contra los vectores de la malaria antes del inicio del proyecto de eliminación. Así pues, Magude representaba el tipo de lugares done es más pertinente demostrar la viabilidad de las estrategias de eliminación de la malaria. En el octavo artículo de esta tesis se presentan los resultados primarios de las coberturas, la adhesión y el impacto del proyecto Magude. La prevalencia parasitaria en todas las edades mediante pruebas de diagnóstico rápido disminuyó del 9,1% al 2,6% (71% de reducción) después de la fase I, y al 1,4% después de la fase II (84,7% de reducción global). La incidencia de casos se redujo de 195 a 75 casos por 1000 durante la fase I (61,5% de reducción), y a 67 por 1000 durante la fase II (65,6% de reducción global). Se estima que el 76,7% (n=38369) de los casos esperados se evitaron a lo largo del proyecto. Estos resultados indican que la aplicación de un conjunto de intervenciones en zonas de transmisión baja a moderada en África subsahariana puede lograr un impacto significativo, pero en última instancia no logró interrumpir la transmisión de la malaria. A pesar de ello, el proyecto Magude reveló que una aplicación intensiva de las herramientas para controlar la malaria actualmente disponibles y recomendadas por la OMS puede lograr importantes reducciones de la transmisión de la malaria y de la carga de la enfermedad. Esto es particularmente pertinente en un momento en que la lucha mundial contra la malaria se está estancando a un nivel inaceptablemente alto, con más de 200 millones de casos y más de 400 mil muertes, y cuando nuestra prioridad tiene que centrarse en la reducción de la enfermedad y la muerte, en particular entre las poblaciones más vulnerables.
