Resumen de Expanding the use of mtor inhibitors to high-risk kidney transplant recipients
INTRODUCCIÓN: El estudio TRANSFORM sugiere que la manera mejor para aprovechar los efectos beneficiosos de los inhibidores de mTOR (imTOR) en el trasplante renal consiste en su uso de-novo en asociación con los inhibidores de la calcineurina (ICN) y a dosis no tóxica (3-8 ng/ml). A pesar de los buenos resultados obtenidos en el TRANSFORM, queda la duda si es posible aplicar este esquema inmunosupresor a la mayoría de los receptores de trasplante renal, ya qué los criterios de inclusión del ensayo eran muy estrictos. Una de las poblaciones excluidas por el ensayo y en la que no se usan habitualmente los imTOR es la de los pacientes con alto riesgo inmunológico.
MATERIAL Y MÉTODOS: La combinación ICN con imTOR se se lleva a cabo en el Servicio de Nefrología y Trasplante Renal del Hospital Clínic de Barcelona desde el 1/6/2013, independientemente del perfil del donante y/o del receptor. Se han analizado caractéristicas basales y resultados de 401 trasplantes operados realizados desde esta fecha hasta el 31/12/2016. Todos los pacientes recibieron tacrollmus en combinación con micofenolato (MPA) o un imTOR (everolimus o sirolimus). Un propensity-score (IPTW) para la administración de imTOR se ha generado teniendo en cuenta todos los factores basales que pudieran haber influido en la decisión de asignar al paciente lmTOR o MPA: edad y sexo del donante y receptor, índice de masa corporal, número de trasplantes previos, diabetes, cPRA, diálisis antes del trasplante, tiempo en diálisis, tipo de donante, ABO incompatibilidad, mismatches HLA, tipo de inducción y tiempo de isquemia. Los outcomes primarios analizados por regresión de Cox incluyen: rechazo del injerto al primer año, sobrevivencia del injerto y del paciente al primer año y a la última visita. Un sub-análisis se ha llevado a cabo en los receptores de trasplante renal de alto riesgo Inmunológico, definido con un cPRA I+II mayor o igual a 50%.
RESULTADOS: El análisis de regresión de Cox ha demostrado buenos resultados para los imTOR en comparación con MPA en términos de rechazo al primer año (P=0.063), pérdida del injerto al primer año (P=0.025) y sobrevivencia del paciente (P<0.001).Curiosamente, los mejores resultados para rechazo y sobrevivencia del injerto se han observado justamente en aquellos pacientes que por sus caractéristicas basales no se hubieran incluido en el ensayo clínico TRANSFORM (52.9% de la entera población, P=0.003 por rechazo al primer año y P=0.040 por pérdida del injerto). Por otro lado, en la población que se hubiera podido incluir en el TRANSFORM no se han observado diferencias por cuanto concierne rechazo o pérdida del injerto, pero sí que se ha mantenido significativo el efecto favorable de los imTOR con la sobrevivencla de los pacientes. En el subanálisis de los pacientes con alto riesgo Inmunológico, se ha observado una menor incidencia de rechazo durante el primer año en el grupo tratado con imTOR (15.2% versus 36.8%). La regresión de Cox, tanto univariable como multivariable, ha demostrado de manera significativa e indipendiente de otras variables la asociación favorable de los imTOR con el rechazo (P<0.05). Los datos se confirman también en aquellos pacientes que se trasplantan con una prueba cruzada por citometría de flujo positiva o un anticuerpo donante-específico.
CONCLUSIONES: en la práctica clínica habitual los imTOR se pueden usar, observando los mismos o incluso mejores resultados que con la combinación clásica ICN+MPA. Este resultado favorable también se confirma en los pacientes de alto riesgo inmunológico de manera independiente de las demás variables basales. En los próximos ensayos clínicos prospectivos será fundamental estudiar a todos los posibles receptores de trasplante renal, incluyendo las categorías de alto riesgo, para confirmar estos datos.
