Importancia de la variabilidad del control glucémico intrahospitalario como marcador de riesgo de mortalidad a largo plazo
- Autores: M. Jordán Domingo
- Directores de la Tesis: Daniel Sáenz Abad (dir. tes.), José Antonio Gimeno Orna (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Zaragoza ( España ) en 2020
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Borja Gracia-Tello (presid.), José María Ferreras Amez (secret.), Ruben Casans Francés (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina por la Universidad de Zaragoza
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: Zaguán
- Resumen
Introducción: La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica del metabolismo de los hidratos de carbono que afecta a millones de personas en el mundo, y cuya prevalencia va en aumento. La Federación Internacional de Diabetes (FID) ha identificado a la diabetes como una de las mayores emergencias de salud mundiales del siglo XXI1. Cada año, más y más personas en todo el mundo son diagnosticadas con esta enfermedad crónica grave con complicaciones potencialmente devastadora que afecta a todos los grupos de edad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, a nivel mundial, la glucemia alta es el tercer factor de mayor riesgo de mortalidad prematura, después de la hipertensión arterial y el consumo de tabaco2. La DM afecta al 13% de la población general, aunque sólo la mitad de ellos conocen que son diabéticos. Entre los pacientes hospitalizados, los pacientes con DM pueden representar hasta el 25-30% de total de pacientes ingresados3,4,5. Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia son alteraciones muy prevalentes a las que nos enfrentamos frecuentemente durante el manejo de los pacientes hospitalizados. Más recientemente, ha habido interés en saber si las fluctuaciones en la glucosa son importantes más allá de los niveles absolutos bajos y altos, con evidencia creciente que sugiere que una alta variabilidad glucémica (VG) se asocia con resultados negativos4. A pesar del creciente interés en la VG en los últimos años y la creciente evidencia de su impacto negativo, hay pocos estudios a gran escala que examinen el efecto de la alta VG en el resultado a largo plazo y la mortalidad4. La evidencia observacional sugiere que la VG puede ser un predictor independiente de los resultados6.
Hipótesis: Las medidas de calidad del control glucémico durante el ingreso hospitalario pueden influir en la mortalidad a largo plazo. Entre estas medidas podrían tener especial relevancia la glucemia media (GM), la VG y la presencia de hipoglucemias.
Objetivo: Evaluar la influencia de diversos parámetros de control glucémico durante el ingreso hospitalario sobre la mortalidad a largo plazo y determinar la mejora en la capacidad predictiva del riesgo de mortalidad que se puede obtener con la inclusión de las medidas de control glucémico durante la hospitalización.
Material y métodos: Estudio de cohortes retrospectivo longitudinal analítico. Se incluyeron pacientes dados de alta del Servicio de Medicina Interna con algún diagnóstico relacionado con la diabetes. El pronóstico evaluado fue la mortalidad. Se recogieron durante el ingreso variables clínicas, analíticas y relacionadas con el control glucémico hospitalario (GM, VG e hipoglucemias). La VG se midió con el coeficiente de variación (CV). Se calcularon las tasas de mortalidad por cada 1000 pacientes-año y se compararon con curvas de Kaplan-Meier. La determinación de los factores predictivos de mortalidad se realizó mediante regresión de Cox. Se realizó también un análisis de sensibilidad para predecir mortalidad por causa cardiovascular.
Resultados: Se incluyeron 276 pacientes con edad media 77,6 (DE 10,2) años. La duración mediana del seguimiento extrahospitalario fue de 2,7 años. En análisis multivariante para mortalidad global, una GM > 140 (HR=1,72; IC 95% 1,14-2,61; p=0,01) y un CV > 0,29 (HR = 1,52; IC 95% 1,12-2,06; p = 0,006), no así́ la presencia de hipoglucemias, se asociaron a incremento del riesgo de mortalidad de forma aditiva e independiente. Tener una GM > 140 simultáneamente con un CV > 0,29 incrementó las tasas de mortalidad (123 vs. 317 por 1.000 pacientes-año; p <0,001) y el riesgo ajustado de mortalidad (HR = 2,70; IC 95% 1,71-4,27; p<0,001) respecto a tener una GM ≤ 140 mg/dl. En el análisis de sensibilidad para mortalidad por causa cardiovascular se observó que tener una GM >140 mg/dl y CV > 0,29 multiplicaba por 3 el riesgo de mortalidad (HR=3,296; IC 95% 1,693-6,419; p<0,001) y tener un filtrado glomerular entre 30-44 ml/min/1,73 m2 duplicaba el riesgo de mortalidad (HR=2,019; IC 95% 1,154-3,531; p=0,014).
Discusión: En nuestro estudio hemos comprobado que los parámetros de control glucémico durante la hospitalización (GM y VG) aportan información pronóstica aditiva e independiente sobre el riesgo de mortalidad a largo plazo tras el alta. La presencia simultánea de GM > 140 mg/dl y CV > 0,29 casi triplica el riesgo de mortalidad. La importancia pronóstica del control glucémico durante la hospitalización está ampliamente demostrada. El estudio de Kosiborod et al7, con 16871 pacientes hospitalizados por IAM, demostró que la capacidad predictiva sobre el riesgo de mortalidad intrahospitalaria de la GM era superior al de la glucemia inicial, aunque no analizaron la VG. El objetivo de glucemia en pacientes ingresados es 140-180 mg/dl8,9. En nuestro trabajo constatamos que presentar una GM>140 mg/dl aumentaba el riesgo de mortalidad más de un 70%.
La necesidad de prevenir hipoglucemias se justifica por su asociación con mayor mortalidad intrahospitalaria y tras el alta demostrada en estudios epidemiológicos10 y de intervención. En el NICE-SUGAR11 el riesgo de hipoglucemia grave fue superior en el grupo de tratamiento intensivo frente al convencional (6,8 vs 0,5%; p<0,001) y tanto las hipoglucemias moderadas (HR 1,41; IC 95% 1,21-1,62) como graves (HR 2,10; IC 95% 1,59-2,77) incrementaron significativamente el riesgo de mortalidad12. Existe discusión sobre si la hipoglucemia es un marcador de fragilidad10,13 o tiene efecto causal sobre la mortalidad14,15. En nuestros pacientes la presencia de hipoglucemia también incrementó un 30% el riesgo de mortalidad, aunque en el límite de la significación estadística.
Si tanto hiper como hipoglucemia son deletéreas, podría ser útil evaluar la contribución de la VG (reflejo matemático de las excursiones glucémicas del paciente)16 sobre la mortalidad. En nuestro trabajo los pacientes con mayor CV presentaban peores medidas respecto a hiper (glucemia al ingreso, HbA1c, GM) e hipoglucemia (mayor prevalencia de hipoglucemias leves y graves). Aunque controvertido, hay datos que apoyan la contribución etiológica de los picos glucémicos sobre el riesgo de complicaciones15.
En los últimos años se ha evaluado la contribución de la VG intrahospitalaria a la mortalidad. Mendez et al17 en su estudio retrospectivo de pacientes con control glucémico similar a los nuestros (GM 182 mg/dl; CV 0,32) demostraron la VG como predictor independiente de mortalidad a 90 días. En el estudio de Su et al18, en pacientes con IAM, la VG durante la hospitalización, incrementó significativamente el riesgo de eventos vasculares durante un seguimiento de 12 meses. En un seguimiento con una duración similar al nuestro, de Akirov et al19, la VG asociaba mayor frecuencia de hipoglucemias y duplicaba el riesgo de mortalidad, aunque en su análisis multivariante la VG no se ajustó, como se hizo en nuestro estudio, para los valores de GM o la presencia de hipoglucemias.
En un análisis previo de nuestros datos comunicamos que la mortalidad intrahospitalaria se relacionaba con una elevada VG20. En el trabajo actual comprobamos que, tras excluir las muertes acaecidas en el hospital, el efecto deletéreo de GM y VG sobre la mortalidad se prolongaba a largo plazo de modo aditivo e independiente. Hallamos un grupo especialmente vulnerable, pacientes con DM que durante la hospitalización tuvieron simultáneamente GM>140 mg/dl y CV>0,29. Recientemente se ha reconocido la necesidad de identificar al alta pacientes con mayor fragilidad, para reducir sus reingresos y mejorar su pronóstico21.
Las ventajas de nuestro estudio son el seguimiento prolongado de una cohorte de pacientes previamente hospitalizados y haber evaluado la importancia pronóstica, sobre la mortalidad, de una amplia variedad de medidas de control glucémico durante su hospitalización.
Como limitaciones destacar un número de pacientes incluidos que no permitió un análisis específico por causa de mortalidad, la naturaleza retrospectiva del estudio que dificulta inferir causalidad por la posibilidad de confusión residual, la ausencia de información sobre parámetros nutricionales y de capacidad funcional, y la falta de información sobre medidas de control glucémico relevantes (posprandial durante la hospitalización y en cualquier momento durante el seguimiento ambulatorio) y tiempo de evolución de la DM.
Conclusiones: Las medidas de control glucémico durante la hospitalización aportan información pronóstica relevante sobre el riesgo de mortalidad a largo plazo de los pacientes con DM, en concreto, en nuestro estudio, determinamos que la presencia simultánea de GM > 140 mg/dl, y de un CV > 0,29, constituye un potente marcador de riesgo de mortalidad tras el alta hospitalaria.
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