Descripción de las características epidemiológicas y clínicas y evaluación del pronóstico de una cohorte de pacientes con diagnóstico de neoplasia maligna e infección vih y comparación con la población de referencia
- Autores: Alexia Fernández Ruiz
- Directores de la Tesis: Julio José Lambea Sorrosal (dir. tes.), María José Crusells Canales (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Zaragoza ( España ) en 2020
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: María Eulalia Valencia Ortega (presid.), R. Lastra del Prado (secret.), Laura Pérez-Martínez (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina por la Universidad de Zaragoza
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: Zaguán
- Resumen
INTRODUCCIÓN En las últimas décadas, el importante avance en el tratamiento antirretroviral (TAR) ha producido una modificación en la historia natural de la infección por VIH, lo que ha conllevado una mejora de la función inmune, aumento de la supervivencia y calidad de vida en los pacientes infectados por VIH (PIV) y un descenso en la incidencia de tumores definitorios de SIDA (TDS) e infecciones oportunistas (1). Son considerados TDS, por su frecuencia aumentada en PIV (2) y todos ellos relacionados con otras infecciones virales, el Sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgkin y el carcinoma invasivo de cérvix (3). Hoy en día, los PIV tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones no relacionadas con el VIH, incluidos los tumores no definitorios de SIDA (TNDS). El riesgo parece ser claramente mayor para los TNDS asociados con otras infecciones virales y el tabaquismo (4), factores que son particularmente prevalentes en los PIV. Secundario al incremento en la incidencia de TNDS, la patología tumoral se sitúa actualmente como una de las principales causas de muerte y hospitalización en este grupo de pacientes (5). Este cambio en el espectro de la patología tumoral en PIV es consecuencia de múltiples factores, como el aumento en la esperanza de vida(6), la activación crónica del sistema inmune secundaria al propio TAR y su toxicidad, la activación de vías inflamatorias y de coagulación, la asociación con factores de riesgo conductuales, como el consumo de tabaco o alcohol, y la coinfección con virus oncogénicos, como el virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC), el virus del papiloma humano (VPH) o el virus de Epstein Barr (VEB). Sin embargo, el papel de la inmunosupresión en el desarrollo de los TNDS es controvertido.
Además, el efecto carcinogénico de la quimioterapia, la inmunodepresión secundaria o el propio envejecimiento de los PIV podrían incrementar el riesgo de desarrollar segundos tumores.
Por otro lado, a pesar de la escasa información, actualmente el tratamiento oncológico se considera seguro y efectivo en PIV y se recomienda ofrecer a los PIV el mismo que a la población general, acorde a su histología, estadio y situación funcional, no realizando modificaciones en los esquemas terapéuticos exclusivamente condicionadas al diagnóstico de infección VIH. Sin embargo, debemos tener en cuenta que los PIV que desarrollan cáncer se benefician de un equipo multidisciplinar (7) para su tratamiento, constituido por oncólogos y especialistas en el manejo de enfermedades infecciosas, con el fin de minimizar el riesgo de infecciones oportunistas, interacciones farmacológicas y toxicidades añadidas.
La incidencia de las diferentes neoplasias se ha estudiado bien (8,9), pero se sabe poco sobre el pronóstico y los factores que influyen en este antes y después de un diagnóstico de cáncer en PIV. Estos datos son importantes ya que pueden facilitar la toma de decisiones del facultativo sobre el tratamiento a realizar, el manejo paliativo o la priorización de comorbilidades.
La inmunodeficiencia se considera uno de los posibles factores pronósticos. Como hemos podido observar en diferentes estudios el aumento en la cifra de linfocitos T CD4 superior a 200/mm3, se asocia de manera independiente a una disminución de la incidencia de neoplasias, tanto TDS como TNDS (10). Esta relación está bien establecida en los TDS. Por el contrario, aunque existe una creciente evidencia de la asociación inversa entre el grado de inmunosupresión y el desarrollo de TNDS (11), en algunos estudios publicados no se ha demostrado claramente esta relación(12).
También se ha objetivado que la ausencia de TAR se asocia a un aumento de la mortalidad, motivo por el que se recomienda iniciar o continuar el TAR durante el tratamiento oncológico, ya que contribuye al aumento en la supervivencia a corto y mediano plazo en TDS.
Los factores protectores más importantes frente al desarrollo de neoplasias en los PIV son mantener un recuento de linfocitos T CD4 superior a 500/mm3 y una carga viral indetectable.
Objetivos El objetivo principal de nuestro trabajo es analizar retrospectivamente la supervivencia global (SG) de una cohorte unicéntrica de PIV desde el diagnóstico de neoplasia maligna, comparando el pronóstico en función de TDS/TNDS, y según la cifra de linfocitos T CD4 superior o inferior/igual a 200/mm3.
Otros objetivos secundarios son describir las características epidemiológicas y clínicas de los PIV con una o varias neoplasias malignas, comparar las diferencias de los PIV que desarrollaron un TDS frente a un TNDS, analizar la aparición de segundas neoplasias, comparar las diferencias en SG desde el diagnostico de infección VIH y tras el de neoplasia maligna, comparar la mortalidad secundaria a tumores de nuestra cohorte de PIV y cáncer y la población española de referencia.
MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo, retrospectivo, sobre una cohorte de 788 PIV controlados en el Servicio de Enfermedades Infecciosas de un hospital de tercer nivel, de los que 133 desarrollaron una neoplasia maligna durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2016. El Comité de Ética de Investigación Clínica de la comunidad autónoma evaluó y emitió un dictamen favorable a la realización del proyecto. La selección de los pacientes incluidos se realizó a través de revisión de historia clínicas reconocidas por la Unidad de Codificación del centro, con diagnósticos de infección VIH y neoplasia maligna.
Se recogieron variables epidemiológicas (edad, sexo, consumo de tabaco, alcohol, drogas por vía parenteral y coinfección con virus oncogénicos), en relación a la infección VIH (años de evolución, TAR, carga viral, recuento de linfocitos T CD4 y existencia de SIDA previo en el momento inmediatamente anterior al diagnóstico del tumor) y en relación a la patología tumoral (fecha del diagnóstico, tipo de neoplasia y estadio al diagnóstico, tratamiento, fecha del fallecimiento si procedía y diagnóstico de segundos tumores).
Para valorar el pronóstico los PIV de la cohorte se dividieron en grupos: TDS, TNDS, recuento de linfocitos T CD4 inferior o igual a 200/mm3 y recuento mayor a 200/mm3.
Se definió como segunda neoplasia la aparición, simultánea o no, de otro tumor maligno distinto, en el mismo o diferente órgano que el primero, y excluyéndose la posibilidad de que uno fuese metástasis del otro.
Análisis estadístico El procesamiento y análisis estadístico de los datos recogidos se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS. Se realizó un estudio estadístico descriptivo univariado presentándose las variables cualitativas mediante la distribución de frecuencias y porcentajes de cada categoría y se exploró si las variables cuantitativas siguen o no una distribución normal mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, dando indicadores de tendencia central (media) y dispersión (desviación estándar).
El análisis de supervivencia se realizó mediante el método de Kaplan-Meier y se comparó según el test de log-rank. Se completó el análisis con la construcción de modelos de regresión multivariante de riesgos proporcionales de Cox para evaluar la influencia de la cifra de linfocitos T CD4 igual o inferior a 200/mm3 en la supervivencia, corrigiendo el efecto producido por la presencia de otras variables de confusión, en este caso la edad, el sexo y la carga viral, que según lo expuesto en series previas también podrían estar relacionadas con el pronóstico tanto en TDS como en TNDS (13).
La SG se calculó desde el diagnóstico de la neoplasia maligna hasta la última fecha de seguimiento previa al final del período de observación del estudio o hasta producirse el evento final, que en nuestro estudio correspondía al fallecimiento. En todos los casos se consideró que los resultados fueron estadísticamente significativos cuando p <0.05.
Por último, se realizó un análisis comparativo mediante tasas de mortalidad, entre los datos obtenidos en nuestra cohorte de pacientes y los datos de la población española de referencia RESULTADOS Análisis descriptivo univariado Se recogieron 149 neoplasias en 133 PIV. La edad media al diagnóstico fue de 45,74 +/- 10 años y la mayoría de los pacientes eran varones (68,4%). El 65,4% eran fumadores, el 27,1% consumía de alcohol de forma habitual y el 44,4% reconocía ser usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) actualmente o en el pasado. En cuanto a la coinfección con virus oncogénicos, se objetivó serología de VHB con el antígeno de superficie (HBsAg) positivo en el 36,1% y serología de VHC con prueba de ARN positiva en el 50,4%. En cuanto al VPH la serología era positiva en el 14,3% de los pacientes, pero este dato se desconocía en el 66,9%. Por último, la serología del VEB era positiva en el 7,5% de los pacientes y esta determinación no se había realizado en el 30,1%.
El 36,1% de los PIV presentaban categoría C previa (SIDA) y el 28,6% no recibían TAR al diagnóstico oncológico. En el 15,79% de los pacientes se realizó diagnóstico simultáneo de la infección VIH y la neoplasia maligna. El 39,1% de los PIV presentaban un recuento de linfocitos T CD4 inferior o igual a 200 células/mm3, dentro del subgrupo de TDS el 60% mientras que en el de TNDS el 38,5%. En el 88,7% el cociente de linfocitos T CD4/CD8 era inferior a 1 y en el 41,4% se objetivó una carga viral indetectable al diagnóstico tumoral.
En cuanto a la neoplasia, se diagnosticó un TDS en el 41,4% frente a un TNDS en el 58,6% de los PIV. En el 42,1% de los casos el diagnóstico se realizó en estadio IV y el 55,6% de los PIV al termino del estudio habían fallecido.
El tipo de neoplasia más frecuente, según podemos ver en la figura 1, fue el linfoma no Hodgkin (LNH) con 28 casos (21,1%), seguido del cáncer de pulmón presente en el 15% de los casos (20), carcinoma de cérvix en el 11,3% (15), sarcoma de Kaposi (SK) (12 pacientes, 9%), hepatocarcinoma (11 pacientes, 8,3%), linfoma de Hodgkin (LH) (10 pacientes, 7,5%), carcinoma de canal anal (6 pacientes, 4,51%) y el resto de cánceres menos frecuentes se engloba en el apartado de otros.
Se diagnosticó una segunda neoplasia en 16 pacientes (12%). De estos segundos tumores diagnosticados el 25% eran TDS y el 75% TNDS.
Análisis bivariado Se encontraron diferencias significativas en los grupos en cuanto a edad (p 0,004) al diagnóstico de la neoplasia, siendo mayor en el grupo de TNDS, y sexo, a favor del porcentaje de varones (p 0,001), de especial relevancia en TNDS.
Si analizamos la media del tiempo en años desde el diagnóstico de la infección VIH hasta el diagnóstico tumoral, en general, es claramente superior en el grupo de TNDS (p 0,011). Sin embargo, por subgrupos podemos ver como el porcentaje de diagnóstico simultáneo de VIH y cáncer fue significativamente mayor en el grupo de TDS (p 0,01).
En cuanto a la situación inmunovirológica, se vieron diferencias estadísticamente significativas en el subgrupo con recuento de linfocitos T CD4 igual o inferior 200/mm3 mayor en el grupo de TDS (p 0,007), en el subgrupo de carga viral indetectable (p 0) y cociente CD4/CD8 ≥ 1 (p 0,019) superior en el grupo de TNDS.
En el análisis cuando se estratifica a los pacientes según si el diagnostico tumoral se ha realizado en la primera mitad del periodo de seguimiento del estudio, comprendido entre los años 2000 – 2008 o en la segunda mitad, entre el 2009 – 2016 se evidencian diferencias significativas en edad, siendo superior en el grupo diagnosticado entre 2009-2016 (p 0,002), al igual que en cuanto al tiempo en años transcurrido desde el diagnostico de infección VIH hasta el diagnóstico oncológico (p 0,021). Por otra parte, en cuanto a la evolución se observan diferencias importantes, siendo mayor el porcentaje de exitus en el primer grupo (p 0,018). También se objetivan diferencias relevantes en la situación inmunovirológica, siendo mayor el recuento de linfocitos T CD4 < 200 mm3 en el grupo diagnosticado entre 2000-2008 (p 0,023), mientras que el subgrupo de carga viral indetectable fue superior en el grupo entre 2009-2016 (p 0).
Además, observamos diferencias estadísticamente significativas entre el porcentaje de pacientes diagnosticados de TDS y TNDS. Así pues, en el primer período es mayor el diagnóstico de TDS mientras que en el segundo es superior el de TNDS (p 0,004).
Supervivencia Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia (log – Rank p=0,046) desde el diagnóstico de la infección VIH y tras el diagnóstico de neoplasia maligna hasta la última fecha de seguimiento previa al final del período de observación del estudio o hasta producirse el evento final, que en nuestro estudio correspondía al fallecimiento. La mediana de SG era de 17 años (IC 14,96 – 19,63), en TDS era de 13 años (IC 10,17 – 16,04) y por último en TNDS era de 19 años (IC 16,38 – 21,87).
Se objetivó una reducción del riesgo de muerte del 41,3% de los PIV diagnosticados de TNDS frente a los que presentaban TDS.
Se calculó la supervivencia de los PIV tras el diagnostico de neoplasia maligna hasta la última fecha de seguimiento previa al final del período de observación del estudio o hasta producirse el evento final, que en nuestro estudio correspondía al fallecimiento, pero no se encontraron diferencias significativas (p= 0,53). Además, se calculó la supervivencia en función de las cifras de linfocitos T CD4 en ambos subgrupos, TDS (p=0,031) y TNDS (p=0,005), objetivándose una diferencia estadísticamente significativa a favor de la cohorte con un recuento de linfocitos T CD4 mayor a 200/mm3. La media de supervivencia en el subgrupo de TDS era 5,33 años (IC 95% 2,82- 7,85) en los PIV con cifras de linfocitos T CD4 iguales o inferiores a 200/mm3 frente a 9,89 años (IC 95% 1,75-6,45) con recuento superior a 200/mm3. En la cohorte de TNDS, la media de supervivencia de los PIV con linfocitos T CD4 igual o inferior a 200/mm3 era de 3,59 años (IC 95% 2,11-5,07) frente a 7,03 (IC 95% 5,25-8,81) con cifras de linfocitos T CD4 superiores a 200/mm3.
Podemos afirmar que en el grupo de TDS se objetiva una reducción del riesgo de muerte del 56,6% y en el grupo de TNDS del 55,5 de los pacientes con recuento de linfocitos T CD4 superior a 200/mm3 frente a los que presentaban una cifra igual o inferior a 200/mm3.
Tasas de mortalidad Si observamos las tasas de mortalidad de los TDS, objetivamos que el porcentaje de mortalidad en nuestra cohorte, en los PIV con diagnóstico de LNH es del 71,4%, superior al de la población general. Lo mismo ocurre con el SK con una mortalidad superior en nuestro estudio frente a la estimada en la población española. Por último, en cuanto al carcinoma de cérvix, la mortalidad es similar, aunque levemente inferior en nuestros pacientes.
En cuanto a los TNDS, la mortalidad tras el diagnóstico de carcinoma pulmonar es elevada y similar en nuestra cohorte y en la población española. El porcentaje de mortalidad objetivado en el hepatocarcinoma es inferior en los PIV, en el LH superior en nuestra cohorte y en el carcinoma de canal anal, colon y recto similar en ambas poblaciones.
DISCUSIÓN En nuestro estudio se describen las características de 133 PIV que desarrollaron alguna neoplasia maligna en un periodo de 17 años de seguimiento. A pesar de las limitaciones relacionadas con su naturaleza observacional, descriptiva y retrospectiva, con los sesgos de selección e información que esto conlleva, los resultados no difieren en gran medida de otras series descritas previamente.
En la era del TAR la infección por VIH se ha transformado en una enfermedad crónica, aumentando la incidencia de nuevas comorbilidades, en detrimento de las complicaciones de tipo infeccioso. Actualmente en esta población los tumores malignos se encuentran entre las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad. Un estudio realizado en Estados Unidos observó que el diagnóstico de neoplasias malignas en PIV representaba un incremento de aproximadamente el 50% respecto a la incidencia esperada de cáncer en la población general(14). Además, se ha observado que muchas de las neoplasias diagnosticadas en PIV están directamente relacionadas con otras infecciones virales, estimándose que el 15% de todos los cánceres tiene un agente infeccioso en su origen(15), aunque el VIH no sea en sí mismo un virus oncogénico.
Los tipos de neoplasias malignas más frecuentes diagnosticadas en nuestra cohorte difieren de los tumores con una incidencia estimada mayor en la población general en España durante el año 2018, según el informe de la sociedad española de oncología médica realizado con datos obtenidos de GLOBOCAN 2012 y extrapolados a los datos de la población española proporcionada por el Instituto Nacional de Estadística (INE). Mientras que en nuestro trabajo el tumor más frecuente diagnosticado fue el LNH, seguido del carcinoma de pulmón, carcinoma de cérvix, SK, hepatocarcinoma y LH, en la población general los que tienen una mayor incidencia son el carcinoma colorrectal, de próstata, pulmón, mama y vejiga.
Aunque la neoplasia más frecuente en nuestro estudio es un TDS, el LNH, en los resultados globales, en más de la mitad de pacientes se diagnosticó un TNDS (58,6%), lo que refleja la tendencia actual de riesgo aumentado de desarrollar este tipo de tumores en detrimento de los TDS (41,4%) (16), como se ha reflejado en estudios previos. Además, estos datos apoyan en PIV una mayor incidencia de algunos tumores asociados a otros factores de riesgo como la inmunodeficiencia con el LNH y el SK, el hábito tabáquico con el cáncer de pulmón, los VHC y /o VHB con el hepatocarcinoma, el VPH con el carcinoma de cérvix o el VEB con el LH. Estos virus son mucho más prevalentes en PIV que en población general, más virulentos y con mayor potencial oncogénico. En nuestra cohorte, se ha objetivado una posible relación directa entre infección por VHC, VHB, VPH o VEB y el desarrollo de una neoplasia maligna en el 19,55% de los casos, aunque este porcentaje podría aumentar si se conocieran las serologías víricas en todos los pacientes. Desafortunadamente, muchas preguntas con respecto a la relación entre el VIH y la etiología de los TNDS aún se desconocen.
En nuestra serie se puede observar la persistencia de conductas de riesgo oncogénico en los PIV. Un importante porcentaje de pacientes eran fumadores (65,4%) o reconocía el consumo, actual o previo, de drogas por vía parenteral (44,4%). Si analizamos los TNDS podemos destacar un elevado número de carcinomas de pulmón, ya recogido en estudios previos, probablemente relacionado con el hábito tabáquico. Aunque hay otros trabajos que han constatado el incremento de las neoplasias de pulmón en PIV independientemente de la edad y del tabaco, proponiendo como hipótesis la inmunodepresión celular mantenida y los efectos del TAR (17). Además, sabemos que el mantenimiento de hábitos tóxicos y la inmunodepresión crónica propia del VIH añadida a la producida por los potentes tratamientos oncológicos conlleva un riesgo añadido que puede influir en el desarrollo de segundas neoplasias malignas, cuya incidencia probablemente se incrementará en el futuro. Un 12% de nuestros pacientes desarrollaron un segundo tumor, un porcentaje superior al objetivado en series previas (18).
En nuestro estudio destaca, también, el alto porcentaje de pacientes, 16% aproximadamente, en los que se realizó un diagnóstico simultáneo de infección VIH y la enfermedad neoplásica. En estos casos es particularmente importante realizar la determinación de infección VIH, ya que un diagnóstico temprano reduce el riesgo de muerte. En Estados Unidos, una de cada siete personas que son VIH positivos no lo saben, (19) por lo que, siguiendo las indicaciones de los centros de control y prevención de enfermedades recomiendan realizar, a todos los pacientes con diagnóstico de cáncer, screening de infección VIH, siempre que ellos acepten y no se haya realizado previamente, debido a que esta determinación puede mejorar los resultados clínicos. En España, sin embargo, está recomendación se está debatiendo y todavía no se ha generalizado.
El recuento bajo de linfocitos T CD4 se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollar TDS. Esta asociación no está clara en los TNDS, hay estudios que la encuentran (20) y otros que no (21). Además, parece que en TNDS podría tener mayor valor pronóstico el nadir de CD4 que la cifra al diagnóstico del tumor (22). En cuanto a la situación inmunitaria de los pacientes de nuestro estudio, cabe destacar que el subgrupo de pacientes con diagnóstico de un TDS presentaba un porcentaje de linfocitos T CD4 inferior/igual a 200/mm3 mayor (60%) que el de TNDS (38,5%) como cabría esperar y de acuerdo con lo objetivado en series previas, dada la clara relación entre inmunodepresión y TDS.
Según los datos obtenidos en la cohorte de un estudio italiano (13), el recuento de linfocitos T CD4 inferior a 200/mm3 se considera, además de un factor de riesgo para el desarrollo tumoral, uno de los posibles factores pronósticos, predictor de un aumento de mortalidad, tanto en TDS como en TNDS.
Los resultados obtenidos en el análisis de supervivencia de nuestro estudio, están en línea con los escasos datos publicados previamente. Se confirma que el recuento de linfocitos CD4 inferior o igual a 200/mm3 previo al diagnóstico tumoral es un factor pronóstico, relacionado con una peor supervivencia, de forma estadísticamente significativa en PIV, tanto en el subgrupo de TDS (p=0,031) como en el de TNDS (p=0,005). Podemos afirmar que en el grupo de TDS se objetiva una reducción del riesgo de muerte del 56,6% (HR 0,434) y en el grupo de TNDS del 55,5% (HR 0,445) de los PIV con recuento de linfocitos T CD4 superior a 200/mm3, pudiendo considerarse la cifra de linfocitos T CD4 inferior o igual a 200/mm3 como un factor de mal pronóstico independiente de las variables de confusión.
Otro de los factores relacionados con un peor pronóstico en los PIV es la infrautilización o la ausencia de TAR, en nuestro estudio destaca el importante porcentaje de pacientes (28,6%) que no recibían TAR previo al diagnóstico tumoral. Por este motivo se considera que debido al efecto protector del TAR, la adherencia estricta es importante para reducir infecciones oportunistas, el compromiso inmunológico y el riesgo de muerte en esta población (23). Además, continuar con el TAR tras el diagnóstico de cáncer podría mejorar la tolerancia al tratamiento oncológico, conlleva mejores respuestas y aumenta la supervivencia (24).
Por último, sabemos que los PIV que desarrollan cáncer tienen una mayor mortalidad comparada que la población general oncológica (25). Actualmente hay una gran disparidad en el tratamiento oncológico entre PIV y la población general, ya que muchos PIV no llegan a recibir tratamiento, debido probablemente al diagnóstico más tardío de las neoplasias, mayor agresividad, comorbilidades e inmunosupresión, que condicionan un peor estado general, o a la falta de conocimiento sobre la tolerancia y efectividad de los tratamientos oncológicos en esta población, lo que puede contribuir al aumento de la mortalidad. Los resultados de una encuesta realizada en Estados Unidos a 500 oncólogos, sugieren que la falta de consenso y educación a los profesionales médicos contribuyen a no realizar en los PIV el tratamiento oncológico indicado según las guías de práctica clínica estandarizadas en la población general (26). Por este motivo, dado que los datos sobre el tratamiento oncológico en los PIV continúan siendo limitados, uno de los objetivos principales que debemos tener los oncólogos es contribuir a incrementar la participación de estos pacientes en los ensayos clínicos para mejorar progresivamente las recomendaciones en cuanto a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad neoplásica en PIV, dado que es un problema con incidencia creciente.
CONCLUSIONES 1. En nuestra población se objetivó una mayor supervivencia en TNDS que en TDS. Además, se confirma que el recuento de linfocitos CD4 inferior o igual a 200/mm3 previo al diagnóstico tumoral es un factor de mal pronóstico en ambos subgrupos.
2. En nuestra serie, se constata a lo largo de los años un aumento en la incidencia de TNDS, constituyendo una de las principales causas de morbimortalidad en esta población.
3. En nuestro trabajo, se objetiva en los TNDS un aumento de los relacionados con otras infecciones víricas y con factores de riesgo oncogénico. De ahí la importancia del desarrollo de programas de prevención y cribado.
4. La infrautilización o la ausencia de TAR es un factor de mal pronóstico y los pacientes con TNDS que son sometidos a tratamiento oncológico tienen un riesgo añadido de inmunodepresión mayor. Por este motivo, se recomienda realizar el diagnóstico de infección VIH previo al inicio del tratamiento específico de la neoplasia.
5. En el 12% de los pacientes de nuestra cohorte se diagnosticó un segundo tumor, lo que supone una mayor incidencia respecto a series previas y además se estima que aumentará en un futuro. Sería recomendable estudios específicos para analizar su relación con las primeras neoplasias y otros factores determinantes en su génesis.
6. La supervivencia global desde el diagnóstico de la infección VIH y tras el de la neoplasia maligna, es mayor en TNDS que en TDS, de forma estadísticamente significativa. Se objetiva una reducción del riesgo de muerte del 41,3% de los TNDS frente a los TDS.
7. Las tasas de mortalidad en nuestros pacientes con diagnóstico de carcinoma de pulmón, LNH, SK y LH son superiores a las de la población general, probablemente en relación con el aumento en PIV de factores de riesgo y la inmunodepresión asociada.
8. Dado el elevado porcentaje de pacientes con diagnóstico simultáneo de infección VIH y neoplasia, se debería generalizar la realización del screening de infección VIH a todos los pacientes con diagnóstico de cáncer.
9. Además, resultaría muy útil la realización de trabajos que valoren las interacciones en términos de eficacia y toxicidad, entre el tratamiento quimioterápico e inmunoterápico y el TAR, a través de un incremento en la participación de PIV en ensayos clínicos de terapia oncológica.
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