Resumen de Indicació selectiva de -shunt- en l'endoarteriectomia carotídia, un nou mètode
L’endoarteriectomia carotídia (EAC) no ha sofert variacions d’ençà la primera reconstrucció carotídia a Buenos Aires (Carrea et al., 1955), fet que provoca que a dia d’avui encara és una cirurgia vigent, àmpliament analitzada i considerada com a referent en aquest sector.
Hi ha dos punts en la metodologia de la EAC que són els més discutits. Per un costat el relatiu als mètodes de prevenció de la isquèmia cerebral durant el pinçament carotidi, que en aquest cas separa els equips quirúrgics en tres formes d’actuar, els que usen sempre shunt, els que no l’utilitzen mai i els que l’indiquen de forma selectiva. I per l’altre costat el del mètode anestèsic, local regional (AnL- R) o general (AnG).
El protocol seguit en aquesta tesi és indicar la EAC segons els criteris NASCET. Tancament de l’arteriotomia amb patch. Els criteris per indicar-lo s’han basat en un mètode original, que té en compte la davallada de la pressió mitjana de l’arteria caròtida interna, en la mesura prèvia i posterior al pinçament de les artèries caròtida comú i externa en l’EAC. De forma general, si aquesta supera els 20mmHg, s’indica el shunt, excepte en els casos on la pressió mitjana de la caròtida interna posterior al pinçament de les artèries caròtida comú i externa supera els 60mmHg.
Tanmateix, s’han comparat els resultats del mètode proposat, amb les indicacions possibles amb les mesures de la Stump Pressure (SP) aïllada de 25, 30, 35, 40, 45 o 50 mmHg en pacients operats amb AnG. També s’han comparat amb les indicacions de shunt fetes de EAC amb AnL-R i amb monitorització neurològica directa durant el pinçament carotidi, a l‘aplicar els valors de Carotid Index (CI > 80) i Stump Index (SI < 30) en pacients simptomàtics i amb estenosi superior al 70%.
S’han analitzat 150 EAC consecutives en 150 pacients, 111 homes, (74%) i 39 dones, (26%), amb una edat mitjana de 69,7±8,9 anys (mínima 48 anys i màxima 84 anys). Per sexes l’edat mitjana dels homes va ser 68,7±8.5 anys i per les dones 72,5±9,5 (p<0.05).
En la simptomatologia del grup analitzat s’hi destaca: i) ictus (34%), ii) isquèmia cerebral transitòria (ICT) (56%), iii) amaurosi fugax AF (10%), iv) temps entre la simptomatologia i la intervenció inferior als quatre mesos. Pel que fa a l’epidemiologia destaquem: i) Tabaquisme (28%), ii) hipertensió arterial (HTA) (77,3%), iii) diabetis (29,3%), iv) dislipèmia (DLP) (49,3%), v) cardiopatia (18,7%), vi) malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) (6,7%), vii) insuficiència renal (6,3%), viii) oclusió de la caròtida contra lateral en 16 pacients (10,66%) i ix) les estenosi entre 70-90% en un 67,3% dels pacients i les superiors al 90% en un 32,6% dels pacients.
El shunt es va utilitzar en 42 dels 150 pacients (28%). En 51 pacients la davallada de la pressió mitjana de la arteria caròtida interna, al pinçar les artèries caròtides comuna i externa, va ser igual o superior a 20mmHg. D’aquests, 5 tenien una pressió mitjana superior als 60mmHg desprès del pinçament carotidi i no es va posar shunt. En 4 casos no es van complir els criteris indicats tot analitzant i discutint els motius. La caiguda de la pressió mitjana en els 42 pacients amb shunt va ser de 31,14mmHg, en canvi en els pacients sense shunt va ser de 8,85mmHg. (p<0.05).
La mortalitat i morbiditat major en les primeres 24 hores va ser de dos èxitus i dos ictus majors, un d’ells amb síndrome lacunar que es va recuperar. Tanmateix, cal destacar un cas d’èxitus als 19 dies (a domicili i sense necròpsia) i un cas d’ictus que va reingressar als 30 dies. En resum, les complicacions majors al seguiment de 30 dies, van ser del 4% i les complicacions menors van afectar al 9,3% dels pacients.
S’han trobat diferències significatives a l’analitzar els graus d’estenosi en funció del sexe, amb prevalença d'estenosi superiors al 90% en homes (35,13%), respecte a les dones (25.64%) (p< 0.05). S’inverteix la correlació al veure les indicacions de shunt i els sexes. El shunt es va emprar en el 41% en dones i en un 23,4% en homes.
Comparant les indicacions de shunt fetes amb el mètode d’estudi i les possibles amb la mesura de la SP aïllada es destaca, amb SP ACI sistòlica de 35 mmHg, 28 indicacions (18,6%), però cap d’aquestes hagués coincidit amb el mètode proposat. Si es comparen les 59 indicacions (39,3%) possibles amb una SP ACI mitjana de 35mmHg, la coincidència és de 16 casos, en canvi si es té en compte per indicar el shunt en la EAC feta amb AnL-R i valors de CI>80 i SI<30, només sols en un cas s’indicaria shunt segons el mètode proposat. De la casuística de l’estudi se’n destaca que els valors de mitjana de CI i SI en que es va indicar shunt va ser, CI de 72,47 i SI de 32,77 pel que fa a valors sistòlics (CIs i SIs, respectivament) i CI de 79,86 i SI de 42,21 pel que fa a valors mitjanes (CIm i SIm, respectivament).
El mètode proposat, té en compte els resultats dels estudis de les pressions de la caròtida interna prèvies i posteriors al pinçament carotidi en EAC fetes amb AnL- R i l’aparició de símptomes neurològics durant el pinçament carotidi. Malgrat que la metodologia proposada condiciona un número d’indicacions de shunt superior als de la EAC feta amb AnL-R, cal destacar que la col·locació del shunt amb AnG és més segura que fer-ho en el mateix moment simptomàtic quan el pacient està despert sense AnG. El mètode proposat conserva el criteri conceptual d’indicació de shunt per davallada de la pressió de la caròtida interna durant el pinçament carotidi, amb bons resultats de morbiditat i mortalitat i és un mètode senzill d’aplicar amb tecnologia convencional.
