Inmunomonitorización en el paciente crítico
- Autores: David Andaluz Ojeda
- Directores de la Tesis: Francisco Gandía Martínez (dir. tes.), Jesús Francisco Bermejo Martín (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Valladolid ( España ) en 2014
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: J. Blanco (presid.), Luis Mariano Tamayo Lomas (secret.), MªAngeles Jimenez Sousa (voc.), Guillermo Muñiz Albaiceta (voc.), Ignacio Martín-Loeches (voc.)
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
JUSTIFICACIÓN Los avances científicos surgidos en los últimos años han permitido una mejoría en la monitorización y conocimiento de la función de los diferentes órganos en el paciente crítico. Los nuevos sistemas permiten una monitorización minuciosa de la hemodinámica del paciente, así como de la mecánica respiratoria, y de las funciones renal o hepática. Tanto las escalas clásicas de gravedad como las más recientes utilizadas a pie de cama de forma rutinaria en las unidades de cuidados intensivos consideran la función de dichos órganos para determinar el pronóstico del paciente. Sin embargo y pese a que la evidencia científica, tal y como se comentó en el apartado anterior, demuestra que la propia patología crítica produce per se un deterioro en el funcionamiento del sistema inmune con las implicaciones pronósticas que esto conlleva, hasta el momento apenas se ha analizado la influencia que la monitorización de dicho sistema inmunológico pudiera tener en el diagnóstico o pronóstico de las diferentes patologías del paciente crítico.
Si bien en el campo de la sepsis es donde de alguna manera más se ha analizado la influencia de la inmunidad en el devenir de la enfermedad, especialmente a nivel básico y experimental e incluso se ha analizado el posible papel terapéutico de algunos agentes con efecto sobre el sistema inmunológico (corticoides, inmunoglobulinas, anticuerpos contra diferentes mediadores de la respuesta inflamatoria, etc) llama la atención la ausencia de estudios prospectivos, randomizados con un tamaño muestral adecuado que analicen la influencia del estado inmunológico del paciente en el momento del diagnóstico de la enfermedad sobre el pronóstico imposibilitando la construcción de modelos o ¿patrones¿ realistas que permitan reclasificar la propia enfermedad.
La presencia de diferentes datos obtenidos en la rutina clínica diaria en nuestros pacientes que sugerían la presencia de ciertas alteraciones en la inmunidad en pacientes a priori sin antecedentes conocidos de inmunodepresión junto con la revisión de la literatura médica existente al respecto nos llevó a la convicción de la necesidad de clarificar el papel que el estado inmunológico del huésped podría tener en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de las fases iniciales de la patología crítica en general y de la sepsis grave en particular.
Finalmente se han obtenido resultados muy interesantes que se han materializado en la elaboración de varios artículos que han suscitado el interés científico necesario como para ser publicados en diferentes revistas con factor de impacto.
OBJETIVOS 1.- Analizar el estado inmunológico en el momento de ingreso y durante la estancia de una población de ciento cuarenta pacientes críticos adultos que ingresaron a lo largo de un año de forma consecutiva en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
2.- Estudiar la relación del estado inmunológico con la gravedad del paciente al ingreso así como con su pronóstico en función de la patología. Para ello se evaluaron los niveles plasmáticos de inmunoglobulinas, subpoblaciones linfocitarias junto con los niveles de las principales citocinas implicadas en la respuesta Th1, Th2 y Th17.
Así mismo se dividió la cohorte de pacientes en dos subgrupos: a) Aquellos que presentaban sepsis grave y/o shock séptico como motivo principal de ingreso en UVI al ingreso, que constituyeron el denominado grupo de pacientes sépticos, y b) el resto de pacientes que conformaron la cohorte del grupo de pacientes no sépticos.
CONCLUSIONES 1. El contaje de células NK en sangre es un factor pronóstico en el paciente crítico. Así, contajes mayores de 83 células/mm3 y de 140 células /mm3 al ingreso representan un factor de riesgo de mortalidad en pacientes con sepsis graves y pacientes críticos no sépticos respectivamente.
2. La presencia de niveles bajos de inmunoglobulina G y de factor C4 del complemento en sangre en el momento del ingreso y a las 72 horas del mismo es un factor de mal pronóstico asociado a la mortalidad en los pacientes con sepsis grave o shock séptico, apoyando el papel de dichos elementos en la patogénesis de la enfermedad.
3. La determinación en sangre de un panel combinado de interleucinas formado por IL-6, IL-8 e IL-10 en el momento del ingreso presenta un rendimiento pronóstico mayor que la determinación de dichas interleucinas individualmente en aquellos pacientes con diagnóstico de sepsis grave o shock séptico.
4. El análisis de citocinas en sangre al ingreso en pacientes con sepsis grave o shock séptico revela la coexistencia de una respuesta pro y anti-inflamatoria desde los primeros momentos de la enfermedad, contraviniendo el clásico modelo bifásico descrito en la sepsis caracterizado por una primera fase temprana pro-inflamatoria y una segunda fase tardía anti-inflamatoria.
5. En el paciente crítico no séptico la IgM tiene un papel protector, existiendo una asociación inversa entre los niveles plasmáticos de dicha inmunoglobulina con el pronóstico. Pacientes con niveles de IgM en sangre al ingreso en UVI< 58 mg/dl presentan un mayor riesgo de mortalidad.
6. En el paciente crítico no séptico existe una correlación inversamente proporcional entre edad y gravedad con varios factores claves del sistema inmunológico, especialmente con los niveles de IgM y con el recuento de linfocitos T CD3+, CD4+ y CD8+.
7. Los datos presentados en esta tesis apoyan que la inmunomonitorización es una herramienta útil para valorar el pronóstico del paciente crítico abriendo además nuevas posibilidades diagnósticas y terapeúticas a corto plazo. Estos hallazgos justifican la consideración del sistema inmunológico como un órgano más a valorar en futuros scores pronósticos y escalas clínicas de gravedad.
