Resumen de El estado de inmunocompetencia determina el pronóstico en los pacientes sépticos
INTRODUCCIÓN La sepsis es una respuesta inflamatoria a nivel sistémico descontrolada que se da tras una infección. El estadío más grave es el shock séptico, que conlleva disfunción multiorgánica. A pesar de múltiples investigaciones, continúa asociándose a altas tasas de mortalidad (1), llegando a alcanzar en algunas series el 70% (2,3) por eso constituye un reto tanto para investigadores como para clínicos. Continúa sin clarificarse lo que acontece a nivel molecular, se han realizado hasta la fecha más de 25 estudios probando diferentes terapias y todos han obtenido resultados insatisfactorios (4-8).
La sepsis no debe ser vista como un proceso caótico, incontrolado y dañino sino como un intrincado y complejo, que implica a multitud de elementos del sistema inmune y cuya finalidad es la de controlar la inflamación que prosigue a la agresión del patógeno (8).
CONTENIDO El modo en que responden las citocinas en la sepsis suele explicarse con un modelo bifásico. En la fase más precoz se crea un estado proinflamatorio mediante la producción de citocinas inflamatorias (IL-6, IL-1, TNF, INF), a continuación se secretan antiinflamatorias como IL-10, cuyo objetivo podría ser el compensar la respuesta inicial (9). El estado proinflamatorio podría contribuir a aumentar el daño tisular y la mortalidad, mientras que en la fase antiinflamatoria podría verse aumentado el riesgo de infección bacteriana secundaria. Para tratar de mejorar el conocimiento del balance entre citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias es necesario entender los mecanismos de regulación del sistema inmune durante el transcurso de esta entidad.
Otros estudios se han centrado en la expresión de moléculas proinflamatorias como el de Boomer et al (10) y encuentran que los pacientes que presentan infecciones más virulentas son los que asocian mayor expresión de citocinas proinflamatorias, lo que respalda lo perjudicial que resulta el estado de hiperinflamación (11, 12). Mera S et al han puesto de manifiesto el valor que tiene las concentraciones de IL-8 (citocina proinflamatoria) para predecir la mortalidad en sepsis (13). La aparición de nuevas teorías no hace sino acrecentar el número de patrones de inmunológicos, haciendo que nos acerquemos cada vez más a la verdadera respuesta inmune del huésped.
La sepsis involucra tanto a la inmunidad innata como a la adaptativa (14). Ésta comienza a estar implicada porque la respuesta innata se autoperpetúa. Existe creciente evidencia de la relación que existe entre la producción endógena de inmunoglobulinas y el pronóstico del shock séptico. Recientemente Venet F et al han publicado que los pacientes con shock séptico presentan bajos niveles plasmáticos de IgG e IgM durante los cuatro primeros días, sin asociación con morbilidad, severidad o mortalidad (15). Taccone et al demostraron en un estudio piloto la existencia de baja concentración de ¿ globulinas (especialmente IgG) de forma persistente, en pacientes con shock séptico adquirido en la comunidad, asociándose a mayores requerimientos de vasopresores, distres respiratorio y mayor mortalidad (16).
A pesar de la relación entre los niveles de inmunoglobulinas en los primeros momentos de la sepsis y el pronóstico de la enfermedad, los resultados acerca del potencial beneficio que tendrían las inmunoglobulinas intravenosas en la sepsis son controvertidos. El metaanálisis realizado por Laupland et al demostró una disminución global de la mortalidad con el uso de inmunoglobulinas intravenosas concomitantemente al resto de terapias en el shock séptico y sepsis severa en adultos (17). Sin embargo, el estudio SBIT (18) encontró que los pacientes con sepsis severa tratados con inmunoglobulinas intravenosas no mostraban una disminución en las cifras de mortalidad (18). Los preparados de inmunoglobulinas policlonales enriquecidos con IgA e IgG (IgGAM) parecen dar mejores resultados, disminuyendo la mortalidad si se comparan con los preparados que únicamente tienen IgG (19). La regla general en este tipo de estudios es la ausencia de información referente a los niveles de isotipos de inmunoglobulinas previos al tratamiento. Además existe una completa falta de datos acerca del papel que tiene la IgG en el shock séptico.
Un objetivo importante en el futuro tratamiento de la sepsis sería determinar con precisión el estado inmune de los pacientes durante la enfermedad. Aquellos con mayor compromiso inmunológico serían beneficiarios de tratamientos específicos (20).
OBJETIVOS 1.Analizar los niveles séricos de citocinas y quimiocinas en pacientes con shock séptico o SIRS.
2.Análisis de quimiocinas y citocinas como factor de mortalidad en pacientes con shock séptico postquirúrgico.
3.Asociar los niveles plasmáticos de subclases de IgG, IgA e IgM en el momento del diagnóstico, con la severidad de la patología y el resultado final.
CONCLUSIONES 1.Desde el comienzo del shock séptico se secretan simultáneamente, mediadores pro y antiinflamatorios.
2.De 17 citocinas analizadas, IL-8 es la única asociada con el aumento de mortalidad a los 28 días tras el diagnóstico de shock séptico.
3.Los niveles de IgG1, IgG2, IgG3, IgM, IgA e IgG total se asocian de forma independiente con la probabilidad de mortalidad a los 28 días.
4.La IgG total, IgG1 e IgA se comportan como factores protectores independientes contra la mortalidad.
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