Impacto del deterioro asociado a la edad y fragilidad en pacientes de hemodiálisis
- Autores: A. López Montes
- Directores de la Tesis: José Miguel Giménez Bachs (dir. tes.), Pedro Abizanda Soler (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Castilla-La Mancha ( España ) en 2019
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Francisco Javier Pérez Contreras (presid.), Maria del Carmen Gomez Roldan (secret.), Joaquín Jordán Bueso (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud por la Universidad de Castilla-La Mancha
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: RUIdeRA
- Resumen
1.1.- INTRODUCCIÓN El envejecimiento de la población y el aumento de enfermedades crónicas conllevará un progresivo aumento de pacientes con ERC en situación terminal en donde es crucial la toma de decisiones por parte de los equipos de Nefrología con respecto de la mejor terapéutica a adoptar.
Como es de suponer, cada vez son más los pacientes de edad avanzada en nuestras consultas de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) que van a precisar atención especializada y que durante el seguimiento nos plantearán dudas ante la decisión acerca del tratamiento más adecuado en un futuro: tratamiento renal sustitutivo (TRS) entendido como tratamiento con diálisis o trasplante renal y/o tratamiento conservador (TRC). La alta incidencia de pacientes ancianos en nuestras consultas y, en consecuencia, en hemodiálisis asociará un importante envejecimiento de nuestras unidades de diálisis, agravado por la realización del trasplante renal en pacientes de menor edad y mejor situación clínica.
Cada vez tenemos más claro que la edad como factor aislado no debe condicionar al especialista de Nefrología en la valoración del paciente añoso en situación de ERCA o en situación de fracaso renal agudo dependiente de diálisis. Habitualmente tenemos en cuenta otros factores como la comorbilidad y la calidad de vida previa. Pero en ocasiones la situación del paciente anciano nos plantea muchas dudas sobre si el beneficio de tratar supera el daño que el tratamiento con diálisis crónica conlleva. La elección de tratamiento conservador en esta población podría ser, según los casos, la mejor opción y no es infrecuente que nos encontremos ante situaciones con implicaciones éticas y morales complicadas.
Conocer las debilidades de la población geriátrica y sus características clínicas y funcionales ayudará en la toma de decisiones. Analizar la evolución y las características de nuestra población anciana que inicia tratamiento con hemodiálisis nos ayudará a entender mejor el comportamiento clínico de este grupo poblacional que difiere de la población general.
La fragilidad comienza temprano en la ERC y es un factor de riesgo independiente para muerte y hospitalización. La prevalencia de fragilidad en la población con ERC es aproximadamente dos veces la prevalencia en una comunidad geriátrica ambulatoria general (14% -15% versus 6% -7%).
Una gran proporción de los pacientes ancianos presentan una fragilidad aumentada, con altos índices de dependencia y mayor comorbilidad y es en este subgrupo donde la elección del tratamiento a realizar genera más dificultad.
Determinadas características clínicas en los pacientes mayores como la fragilidad, deterioro cognitivo o la pérdida de autonomía pueden condicionar la evolución del paciente que recibe tratamiento con hemodiálisis dejando otras patologías clásicas relacionadas con la mortalidad en diálisis como la diabetes o la cardiopatía en un segundo plano.
Conocer la situación geriátrica inicial del paciente con ERCA con datos objetivos nos ayudará a la hora de decidir la mejor opción terapéutica para nuestros pacientes mayores. Así, la realización de pruebas habituales en la práctica clínica de la Geriatría encaminadas a conocer la situación funcional, física, cognitiva e incluso el estado de ánimo junto con la detección del anciano frágil se deberían de convertir en práctica habitual de la Nefrología asistencial en el paciente mayor.
El mejor conocimiento del paciente mayor será una herramienta muy útil para poder enfocar el tratamiento más adecuado.
1.2.- OBJETIVOS · Analizar la influencia de la fragilidad sobre la supervivencia del paciente anciano que inicia tratamiento con hemodiálisis.
· Valorar la situación del paciente anciano al inicio y a los 12 meses de la entrada en la técnica, en términos de autonomía, depresión, capacidad funcional y deterioro cognitivo.
· Conocer la influencia de la fragilidad sobre la evolución clínica del paciente anciano en hemodiálisis.
1.3.- MATERIAL Y MÉTODOS Estudio cuasi-experimental prospectivo longitudinal pretest-postest en una sola cohorte de pacientes de más de 69 años en tratamiento con hemodiálisis del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Se analizan un total de 117 pacientes, 75 hombres (63.6%), mayores de 69 años. Se detectó al paciente frágil al inicio del tratamiento con hemodiálisis. El periodo de seguimiento fue de 6 años (media 28,09, Rango 1,41-71,36 meses).
Se recogieron datos sociodemográficos, clínicos y se realizó una batería de pruebas (Índice de Barthel, Lawton y Brody, Short Physical Performance Battery, Mini examen cognoscitivo de Lobo, Escala de Yesavage), que se repitieron a los 12 meses.
Se analizó la relación de la fragilidad como variable dependiente en la evolución del paciente mayor en hemodiálisis. Se analizó la relación de fragilidad con la valoración geriátrica inicial del paciente, así como la supervivencia.
1.4.- RESULTADOS La edad media de la población estudiada fue de 78,05 años (DE: 4.08, rango 70-86 años). Detectamos 63 pacientes (53,8%) que cumplían criterios de fragilidad. En el grupo de pacientes frágiles encontramos una peor situación funcional, física, cognitiva y mayor riesgo de padecer depresión.
El sexo femenino se asoció con mayor probabilidad de fragilidad (odds ratio 6,54 [ 95% CI 1,45-29,41]), así como el hecho de estar hospitalizado al inicio de la diálisis y de padecer depresión.
La supervivencia al año fue del 83,8%, siendo menor en el grupo de pacientes frágiles (77,8%).
El análisis de regresión de Cox mostró una asociación entre la mortalidad y el índice de Barthel < 60, hazard ratio 6.17(95% CI 1,75-21,69) y los criterios de fragilidad, hazard ratio 2,51 (95% CI 1,15-5,47).
Al año de tratamiento detectamos en el paciente frágil que ha sobrevivido una mejoría tanto en su situación física como en su estado de ánimo, así como una mejoría en parámetros de inflamación y anemia.
1.5.- CONCLUSIONES El paciente anciano frágil que inicia tratamiento con hemodiálisis presenta una peor supervivencia, así como una peor situación en parámetros analíticos relacionados con la inflamación, peor situación funcional, física, anímica y cognitiva tanto al inicio del tratamiento con hemodiálisis como al año. Es el paciente frágil que sobrevive el que muestra mayor beneficio tras el inicio del tratamiento con hemodiálisis respecto a los parámetros inflamatorios, situación física y su estado de ánimo.
El análisis del paciente anciano que inicia del tratamiento con hemodiálisis muestra a un paciente autónomo, sin una importante discapacidad física, sin depresión y con una situación cognitiva aceptable. Al año del inicio del tratamiento con hemodiálisis existe un empeoramiento significativo en sus capacidades instrumentales y una mejoría significativa en su estado de ánimo.
La mortalidad del paciente anciano en hemodiálisis es mayor en el paciente dependiente (Barthel≤60) y frágil.
